Hari/tanggal : ………………………………………

Pukul : ………………………………………
Petugas Triase : ………………………………………

LEMBAR TRIASE PASIEN IGD

INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH

A= Airway Bebas/Tidak Bebas/Tidak Ada sumbatan/

(jalan napas) ada ada suara napas
Lihat dan sumbatan sumbatan tambahan
dengarkan suara
napas
B=Breathing RR RR RR
(pernapasan) <20 >20 >30
Hitung RR
C= Circulation Nadi Nadi Nadi
(Sirkulasi) <100 100-200 >200
Hitung Nadi
Hitung CRT CRT CRT CRT
<2 detik >2 detik >2 detik
D=Disability GCS GCS GCS
(kesadaran) 15 13-15 <13
Nilai Kesadaran
Skala Nyeri Nyeri Nyeri Nyeri
Ringan Sedang Berat
KEPUTUSAN
SESUAI MASUK IGD MASUK IGD
ANTRIAN PRIORITAS PRIORITAS
2 1

*Harap centang (√) salah satu column yang dipilih.

Nama & Ttd

Petugas

(.............................................)