Nomor RM :

UPTD PUSKESMAS SUKODONO

Nama :
Jl. Raya Sukodono - Gesi Km. 0,5
Alamat :
Kecamatan Sukodono Kabupaten Sragen
Tanggal Lahir / Umur :
Jenis Kelamin L P

Alamat :

TRIASE GAWAT DARURAT

Tanggal Masuk IGD : Jam :

I. Triase

Petunjuk : Beri tanda √ pada Kolom yang sesuai dengan kondisi pasien
Keluhan Utama

AUSTRALIAN TRIAGE SCALE ( ATS )

PEMERIKSAAN
RESUSITASI EMERGENCY TANDA VITAL URGENT LESS URGENT NON URGENT
( EXAMINATION )
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Tekanan darah Bebas Bebas Bebas

………………. mmHg

Frek. Nadi

……………… x / mnt

PERNAFASAN Henti Nafas Frek. Nafas (RR) Frek. Nafas Frek. Nafas (RR) Frek. Nafas (RR) Frek. Nafas (RR)

> 32x / Mnt ……………… x / mnt 24 - 32x / Mnt 21 - 23 x / Mnt 16 - 20 x / mnt

Frekuensi Nafas (RR) Whezing Suhu……………..◦c Whezing

< 10x /menit

Sianosis

SIRKULASI Henti Jantung Riwayat Alergi Frek.Nadi (HR) Frek.Nadi (HR) Frek.Nadi (HR)

(Cardiac Arrest) Nadi Teraba Lemah Makanan ……………… 120 - 150x/ mnt 100 - 120 x/ mnt 80 - 100 x/ mnt

(Weakness Pulse) …………………………….. TD Sistol ≥ 160 TD Sistol < 160 TD Sistol 120

…………………………….. mmHg mmHg mmHg

Nadi tidak teraba Frek. Nadi Obat…………………….. TD Diastol ≥ 100 TD Diastol < 100 TD Diastol 80

(HR < 50 x mnt atau …………………………….. mmHg mmHg mmHg

Pucat ≥ 150 x / Mnt ) ……………………………..

Akral dingin

KESADARAN GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15

DOA
Kategori ATS Maksimum Waktu Tunggu Keterangan

Kategori 1 Segera Resusitasi

Kategori 2 10 Menit Emergency / Gawat Darurat

Kategori 3 30 Menit Urgent / Darurat

Kategori 4 60 Menit Semi Darurat

Kategori 5 120 Menit Tidak Darurat

Petugas Triase

……………………………………………..
Tanda Tangan & Nama terang