No.

Dokumen : CM-007/UKP/PKM-SH/I/2023
Revisi Ke : 00
Tanggal Terbit : 10 Januari 2023

PEMERINTAH KAB. TANA TIDUNG

UPT. PUSKESMAS SESAYAP HILIR FORMULIR TRIASE
Jl. Agis Pulak RT. IV Kab. Tana Tidung 77611

Nama Pasien : Datang ke IGD Tanggal : ……………… Jam : …… WITA

Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
Cara Datang Transportasi ke IGD Komunikasi
Rujukan Non Rujukan Sepeda Motor Mobil Pribadi Telfon Tanpa Telfon
Diantar …………………………. Kendaraan Umum Ambulan
Datang sendiri
Non Trauma
Obstetri
Trauma, Penyebab Trauma Lalu Lintas Kerja Kekerasan Intoksikasi Lain-lain ………………

TRIASE
NON URGENT/
RESUSITASI EMERGENSI URGENT FALS
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
(0 menit) (10 menit) (30 menit) EMERGENCY
(40 menit)
JALAN NAFAS Sumbatan Bebas Keadaan Umum Bebas Bebas
Ancaman …………………..
PERNAFASAN Henti Nafas Mengi Normal Frekuensi nafas
Bradipneu Takipneu TD : ………….. Mengi normal
Sianosis Akral Dingin mmHg

SIRKULASI Henti Jantung Nadi terba Nadi Kuat Nadi Kuat

Nadi Tidak lemah Frekuensi Nadi : Takikardi Freq. Nadi
Teraba Bradikardi ………… x/mnt TDS > 160 Normal
Akral Dingin Takikardi TDD > 100 TDS 120
Pucat Suhu : ……… oC TDD 80
CRT > 2
Detik Frekuensi
Nafas :…..…….
KESADARAN GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS 15
x/mnt
Kejang Gelisah Apatis
Tidak Ada Samnolen
SPO2 : ……… %
Respon
Kategori Triage : P1 P2 P3 P0/ DOA

Sesayap Hilir, ………………..…

Petugas Triase

(……………………..……………..)