PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Keracunan Makanan dan Gigitan Binatang

SKENARIO DEWASA 7 :
Seorang wanita usia 30 tahun datang ke IGD rumah sakit X diantar oleh keluarga karena mengalami luka
bakar. Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, terdapat luka bakar pada area kedua
pahakiri dan kanan.
Hasil pemeriksaan triase :
- RR 35 kali/mnt dengan tanpa menggunakan otot-otot nafas, (tadiipneu)
- Denyut nadi 135 kali/mnt dan regular. (takikardi)
- Tekanan darah 90/70 mmHg. (normal)
- GCS 14 (compos mentis )
- Suhu tubuh 37.5oc. (demam)

TRIASE :
Tugas : analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan masukan ke ruang berlabel apa?

SURVEY PRIMER
Tugas : anda lakukan survey primer tahap demi tahap dan tuliskan dalam format survey primer data yang
didapat, pilih diagnose keperawatan/atau anda buat kembali diagnose keperawatannya,
rencanakan intervensinya, implementasikan dan evaluasi.

SURVEY SEKUNDER
Tugas : anggap jalan nafas sudah adekuat, nafas sudah paten, cirkulasi sudah stabil. Anda lakukan survey
sekunder, coba lakukan dengan teman wawancara dan pemeriksaan fisik, rencanakan tindakan
keperawatan mandiri dan rencanakan konsul ke Ners Spesialis/dokter spesialis.

TINDAKAN DEFINITIF
Tugas : Anda sudah konsultasi dengan dokter dan atau Ners spesialis Emergency, lakukan perencanaan dan
pelaksanaan penyelamatan hidup pasien sesuai dengan program.

PEMINDAHAN PASIEN
Tugas : Anda sudah melakukan tindakan keperawatan klien di ruang emergency, anda rencanakan untuk
pemindahan pesien ke ruang rawat atau pulang.

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT
(INNISIAL ASSESMENT)

A. TRIASE

NRM :
FORMULIR TRIASE Nama : Ny. Irene
Jenis Kelamin :
Perempuan
Tanggal Tahir : 20
Oktober 1990
Cara Datang : (  ) Sendiri ( ) ( ) Asal Jam Jam Registrasi
Diantar Polisi rujukan : Datang
( ) Ambulan
No. Id. : Kota/Kab :
Bekasi
Alamat Kontak : Pengantar Pasien : ( ) DOA
Perum. Harapan Indah Jaya Blok R10 / no 31 Keluarga Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : (  ) Trauma ( )
Luka bakar di area kedua paha kiri dan kanan Non trauma
Tidak ada denyut nadi :
RC = (-/-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
( ) Ostetri
EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
Pemeriksaan Resusitasi Emergent TANDA- URGENT NON FALSE
(Merah) (Orange) TANDA (Kuning) URGEN EMERGENCY
VITAL (Hijau) (Putih)
Jalan Nafas ( ) ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Sumbatan
Pernafasan ( ) Henti ( ) Frek Frek Nafas ( ) Frek ( ) Frek ( ) Frek Nafas
Nafas Nafas …. x/mnt Nafas Nafas 16-20 x/mnt
( ) Frek >30 24-30 20-24
10 x/mnt ( ) ( ) x/mnt
( ) Wheezing Wheezing
Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi Frek. Nadi ( ) Nadi ( ) Frek ( ) Frek nadi
jantung lemah : x/mnt lemah nadi 80-100 x/mnt
( ) Nadi ( ) Frek TD. : 90 ( ) Frek 100-120 ( ) TD sistol
Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 tak nadi < 50 / 70 nadi x/mnt 120 mmHg
teraba atau mmHg >120- ( ) TD ( ) TD diastol
( ) Pucat >150 150 sistol 80 mmHg
( ) Akral x/mnt Makanan : x/mnt >120-
dingin ( ) Pucat ( ) TD 150
( ) Akral Obat : sistol > mmHg
dingin 150 ( ) TD
( ) CRT < mmHg diastole
2 detik ( ) TD >80-100
diastole mmHg
> 100
mmHg

Disability ( ) GCS < ( ) GCS ( ) GCS ( ) GCS ( ) GCS 15

9 9-12 > 12 15

Dokter, Perawat

( ) ( M Shandy Ajie )

B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

A. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki (  ) Wanita
Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
Nama pasien : Ny. Irene Umur : 30 tahun No. RM: - -
Nama keluarga : Bp. Irene Agama : Kristen Katholik
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat kantor : Jl. Kurma 9 Telp :88320883
Alamat rumah : Telp :
Diagnosa Medik : Luka Bakar
Datang ke RS tanggal: 20 Oktober 2020 pukul: 15.00 wib
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
B. PENGKAJIAN

Keluhan utama: mengalami luka bakar pada area kedua paha kiri dan kanan

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Keperawatan

A. Airway  Aktual  Membersihkan jalan nafas

 Bebas  Resiko  Memberikan posisi nyaman fowler / semi
 Tidak bebas: Gangguan Ventilasi fowler.
Pangkal lidah jatuh : obstruksi  Mengajarkan teknik batuk efektif.
 Sputum Gangguan bersihan  Melakukan pengisapan lendir.
 Darah jalan nafas tidak  Memasang oro/ naso faringeal airway
 Spasme efektif  Melakukan auskultasi paru secara periodic.
 Benda Asing  Memberikan posisi miring mantap jika
 Suara nafas: pasien tidak sadar.
Normal  Melakukan jaw thrust, chin lift.
 Stridor Lain-lain………………
 Tidak ada suara napas
 Lain-lain…………
B. Breathing Aktual  Mengobservasi frekwensi , irama
Pola nafas: Resiko kedalaman suara nafas.
 Apneu  Dyspneu Apnoe  Mengobservasi penggunaan otot bantu
 Bradipneu  Takhipneu Pola nafas pernafasan
 Orthopneu tidakefektif  Memberikan posisi semi fowler jika tidak
ada kontra indikasi
Bunyi Nafas:  Memperhatikan pengembangan dinding
 Vesikuler Whezing dada
 Stridor  Ronchi  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada
kontra indikasi
Irama Nafas Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan
Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Teratur  Tidak AGD
teratur
Lain-lain………………
Penggunaan otot Bantu
nafas
 Retraksi dada  Cuping
hidung

Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut
Lain-lain………………
C. Circulation  Aktual   Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
Akral: Resiko  Mengukur tanda-tanda vital.
 Hangat  Dingin Gangguan perfusi  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
Pucat : Ya Tidak perifer  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
Cianosis : Ya  Tidak  Mengobservasi keseimbangan cairan.
Pengisian Kapiler  Meninggikan daerah yang cedera jika tidak
 < 2 detik  > 2 detik ada kontraindikasi.
Nadi:  Teraba  Tidak  Memberikan cairan peroral jika
teraba memungkinkan.
Tekanan darah 90/70  Mengobservasi tanda-tanda adanya
mmHg kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah
Perdarahan :  Ya cedera, pucat, penurunan mobilitas,
 Tidak penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah saat
Jika Ya ………. Cc digerakkan, perubahan sensori / baal dan
Lokasi pendarahan............... kesemutan.
Kelembaban kulit : Lain-lain………………
 Lembab
 Kering
Turgor:  Normal
 Kurang
Lain-lain :
Adanya riwayat kehilangan  Aktual   Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
cairan dalam jumlah besar: Resiko  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat
( ) diare, ( ) muntah,(  ) Gangguan kesadaran.
luka bakar ( ) perdarahan. keseimbangan  Memberikan cairan peroral jika masih

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 cairan :shock memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
Akral: hipovolume  Memberikan cairan melalui intra vena.
 Hangat  Dingin  Memonitor perubahan turgor, membrane
Pucat :  Ya  Tidak mukosa dan kapilary refill.
Cianosis : Ya  Tidak  Memonitor intake –output caitan setiap jam:
Pengisian Kapiler pasang kateter dll.
 < 2 detik  > 2 detik  Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan
Nadi:  Teraba  Tidak CVP jika diperlukan.
teraba  Memonitor CVP dan perubahan nilai
Tekanan darah : 90/70 elektrolit tubuh.
mmHg
Perdarahan :  Ya  Kolaborasi:
Tidak  Melakukan infus dengan jarum yang besar
Jika Ya ………. cc 2 line.
Lokasi pendarahan...............  Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
Kelembaban kulit : penyebabnya perdarahan, koloid jika darah
 Lembab  Kering tranfusi susah didapat
Turgor:  Normal Lain-lain………………
 Kurang
Luas luka bakar …. %
Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.  Aktual  Mengkaji karakteristik nyeri .
Tingkat kesadaran :  Resiko  Mengukur tanda-tanda vital
Nilai GCS dewasa Gangguan perfusi  Mengobservasi perubahan tingkat
:E: 4 M : 5 V: 5 jaringan serebral kesadaran.
Pada Anak : A V P U.  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada
Pupil  Normal, kontra indikasi.
Respon Cahaya +/ -  Mengobservasi kecukupan cairan
Ukuran pupil:  Isokor
 An Isokor Kolaborasi;
Diameter  1mm  2 mm  Pemberian Oksigen
 3mm  4mm  Pemasanagan infuse.
Penilaian Ekstremitas  Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
Sensorik  Ya  Tidak.  Memberikan terapi sesuai indikasi
Motorik  Ya  Tidak

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Kekuatan otot / Skala Lain-lain……………………….
Lovetts
Lain-lain………………
Exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan
Adanya trauma pada pendekatan PQRST.
daerah ; kaki  Mengajarkan teknik relaksasi.
Adanya jejas/ luka pada  Membatasi aktifitas yang meningkatkan
Daerah paha kiri & kanan intensitas nyeri
- ukuran luas 9 cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: sampai ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
epidermis ( ) perekaman EKG.
Lain-lain……………… Lain-lain………………
Paraf dan nama jelas

C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

1. Pengkajian :
a. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : Nyeri Luka bakar di daerah paha kiri & kanan
- Perjalanan Penyakit :
O : nyeri timbul sejak 45 menit yang lalu
P : nyeri akibat luka bakar
Q : nyeri kadang terasa perih kadang tidak
R : nyei di bagian paha
S : Skala nyeri 5
T : nyeri berlangsung sejak 45 menit setelah terkena air panas
- Keluhan tambahan :
Luka memerah dan tampak putih jika ditekan, lemas dan haus
- Alergi obat : tidak ada
- Obat-obat yang biasa diminum : enervon-
- Penyakit masa lalu : -
- Makan terakhir : jam 10.00 wib
- Event of leading : saat di rumah
b. Pemeriksaan Fisik :
- P. Fisik Fokus :
Inspeksi : tampak kemerahan di bagian paha dan kering, terjadi inflamasi

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Palpasi : terdapat nyeri tekan di sekitar luka
Perkusi : -
Auskultasi : -
- P. Fisik sistem lain dan TTV :
Keadaan umum: composmentis, GCS 14
TTV: TD: 90/70mmHg; RR: 35 x/menit; HR: 135x/menit
1) Kepala
Tidak ada massa, warna rambut hitam, tidak ada lesi, tidak ada ketombe, tidak
ada nyeri, bentuk kepala simetris.
2) Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, isokor +/
+, tidak ada edema, bola mata bisa mengikuti arah gerakan tangan, alis rambut
tersebar merata dan ada yang sedikit lebih panjang, bulu mata tersebar merata,
bentuk bulu mata melengkung ke luar, miopi
3) Hidung
Bentuk simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada nyeri sinus, tidak ada lesi,
tidak ada cairan
4) Telinga
Bentuk simetris, bersih, tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan
pendengaran, tidak ada serumen
5) Mulut
Bentuk simetris, bibir berwarna merah muda, gigi berlubang, tidak ada
sariawan
6) Dada/thorax
Bentuk dada simetris, suara napas vesikuler, tidak ada bunyi jantung
tambahan, eupnea, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
7) Abdomen
Bentuk datar, warna kulit abdomen sama dengan warna kulit lain, tidak ada
nyeri tekan dan lepas, tidak ada pembesaran hati, turgor kulit elastic, bising
usus 7 x/menit
8) Genitalia
Tidak ada gangguan, bersih, BAB dan BAK lancar
c. Pemeriksaan Penunjang :
1. Pemeriksaan Darah Lengkap ( hemoglobin,hematokrit) untuk melihat penurunan
pengeluaran darah serta peningkatan kehilangan cairan
2. Pemeriksaan AGD untuk melihat adanya kecurigaan cedera inhalasi

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 3. Elekrolit serum untuk melihat penurunan fungsi ginjal akibat kekurangan caira

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Rencana Implementasi Evaluasi
Diagnosa
Tujuan Rencana Inv. Kep. Int, (SOAP)
Keperawatan
Medik Jam Tindakan

Defisit Volume Setelah dilakukan 1. Monitor Tanda- 15.30 1. Memonitor Tanda- S : pasien mengatakan
Cairan b.d tindakan tanda vital WIB tanda vital secara tidak merasa haus lagi dan
Kehilangan keperawatan 1 x secara berkala berkala tidak merasa lemas
cairan aktif d.d 24 jam, 2. Monitor intake 2. Memonitor intake O : - TD : 110/70 mmHg
Luka Bakar diharapkan dan output dan output - RR 20 x/menit,
bersihan jalan cairan - N : 80 x/menit,
napas tidak 3. hitung 3. Menghitung - S : 36.00 oC
efektif dapat kebutuhan kebutuhan cairan - turgor kulit elastis
teratasi, dengan cairan selama selama 24 jam - membran mukosa lembab
kriteria hasil : 24 jam A : Masalah teratasi.
1. Tanda-tanda 4. Monitor hasil 4. Memonitor Hasil P : - monitor TTV
Vital dalam pemeriksaan pemeriksaan - monitor intake dan output
keadaan laboratorium Laboratorium cairan
normal 5. Berikan asupan - hitung kebutuhan cairan
a. TD : 100 - secara oral 1500 5. Memberikan asupan 24 jam
120 dan 60- -2500 cc. 16.00 cairan oral 1500- - kolaborasi pemberian
90 mmHg 6. Kolaborasi WIB 2500 cairan IV
b. RR : 16-20 pemberian
Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 x/mnt cairan IV 6. Berkolaborasi
c. HR : 70-80 isotonis ( Nacl, pemberian cairan IV
x/mnt RL) Isotonis (NaCl, RL)
d. Suhu :
36.00 oC
2. Turgor kulit
elastis . 16.15
3. Membran WIB
mukosa
lembab 16.30
4. Tidak WIB
terdapat
tanda dan
gejala 17.00
dehidrasi WIB

Rencana Implementasi Evaluasi

Diagnosa
Tujuan Rencana Inv. Kep. Int, (SOAP)
Keperawatan
Medik Jam Tindakan

Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Pengkajian 15.30 1. Pengkajian S : pasien mengatakan

berhubungan tindakan komprehensif WIB komprehensif (lokasi, tidak merasa nyeri lagi
dengan agens keperawatan (lokasi, durasi, durasi, kualitas,

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
cedera fisik selama 1x24 jam, kualitas, karakteristik, berat O : - TD : 110/70 mmHg
(luka bakar) diharapkan nyeri karakteristik, nyeri dan faktor - RR 20 x/menit,
dapat berkurang berat nyeri dan pencetus) untuk - N : 80 x/menit,
dengan kriteria faktor mengurangi nyeri - S : 36.00 oC
hasil : pencetus) 2. Memilih dan - klien tampak tidur dengan
 Klien untuk mengimplementasika nyaman
mengatakan mengurangi n tindakan yang - klien tampak rileks
bahwa nyeri nyeri beragam (farmakologi A : Masalah teratasi.
berkurang 2. Pilih dan dan nonfarmakologi) P : - monitor TTV
dengan skala implementasik untuk penurunan - monitor skla nyeri klien
2-3 an tindakan nyeri sesuai dengan
 Klien terlihat yang beragam kebutuhan
rileks (farmakologi 16.00 3. Mengajarkan teknik
 Ekspresi dan WIB non farmakologis
wajah tidak nonfarmakolog untuk pengurangan
tegang i) untuk nyeri

 Klien bisa penurunan 4. Berkolaborasi untuk

tidur nyaman nyeri sesuai memberikan obat

 TTV dalam dengan sesuai dengan

batas kebutuhan kebutuhan pasien

normal : 3. Ajarkan teknik

Suhu 36-37oc non 16.15

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Nadi 60- farmakologis WIB
100x/m untuk
RR 16-20x/m pengurangan 16.30
TD 120/80 nyeri WIB
mmHg. 4. Kolaborasi
untuk
memberikan 17.00
obat sesuai WIB
dengan
kebutuhan
pasien

D. Tindakan Definitif :
1. pemberian cairan IV isotonis ( NaCL)
E. Pemindahan Pasien dari IGD ke (ruangan rawat/pulang)
1. Defisit volume cairan
a. Monitor TTV
b. Monitor intake output dan hitung keseimbangan cairan
c. Kolaborasi pemberian cairan IV

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta III