TUGAS MENGANALISA VIDEO

Nama : Muhammad Shandy Ajie

NIM : P3.73.20.2.18.027
Mata Kuliah : Keperawatan Gawat Darurat I
Dosen Pembimbing : Ns. Santun Setiawati, S.Kep, M.Kep, Sp.Kep.An
Tanggal : Senin, 19 Oktober 2020

Trauma Abdomen

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
TRAUMA ABDOMEN

SKENARIO DEWASA 12 :
Seorang laki-laki Tn. A berusia 25 tahun datang ke IGD rumah sakit X diantar ambulan
emergency dengan kondisi tidak sadar . Kesadaran tidak sadar, luka pada abdomen, usus
terburai. Terjadi henti nafas ketika triage.
- RR tak dapat di hitung, saturasi oksigen 94%.
- Denyut nadi 140 (regular) kulit pucat, dingin dan kering dengan sianosis disudut bibir.
- Lidah dan mukosa mulut basah.
- Suhu tubuh 38.8oc

TRIASE :
Tugas : analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan masukan ke ruang
berlabel apa?

SURVEY PRIMER
Tugas : anda lakukan survey primer tahap demi tahap dan tuliskan dalam format survey primer
data yang didapat, pilih diagnose keperawatan/atau anda buat kembali diagnose
keperawatannya, rencanakan intervensinya, implementasikan dan evaluasi.

SURVEY SEKUNDER
Tugas : anggap jalan nafas sudah adekuat, nafas sudah paten, cirkulasi sudah stabil. Anda
lakukan survey sekunder, coba lakukan dengan teman wawancara dan pemeriksaan
fisik, rencanakan tindakan keperawatan mandiri dan rencanakan konsul ke Ners
Spesialis/dokter spesialis.

SURVEY SEKUNDER
Tugas : anggap jalan nafas sudah adekuat, nafas sudah paten, cirkulasi sudah stabil. Anda
lakukan survey sekunder, coba lakukan dengan teman wawancara dan pemeriksaan
fisik, rencanakan tindakan keperawatan mandiri dan rencanakan konsul ke Ners
Spesialis/dokter spesialis.

TINDAKAN DEFINITIF
Tugas : Anda sudah konsultasi dengan dokter dan atau Ners spesialis Emergency, lakukan
perencanaan dan pelaksanaan penyelamatan hidup pasien sesuai dengan program.

PEMINDAHAN PASIEN
Tugas : Anda sudah melakukan tindakan keperawatan klien di ruang emergency, anda
rencanakan untuk pemindahan pesien ke ruang rawat atau pulang.

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT
(INNISIAL ASSESMENT)

A. TRIASE
NRM :
FORMULIR TRIASE Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Tanggal Tahir :
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang Jam Registrasi
( ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab :
Alamat Kontak : Pengantar Pasien : petugas ( ) DOA
ambulan Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : trauma abdomen ( ) Trauma ( ) Non trauma
Tidak ada denyut nadi :
Riwayat Penyakit Dahulu : ( ) Ostetri RC = (-/-)
EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum : Tidak sadar
Pemeriksaa Resusitasi Emergent TANDA-TANDA URGENT NON URGEN FALSE EMERGENCY
n (Merah) (Orange) VITAL (Kuning) (Hijau) (Putih)
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( ) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
x/mnt ( ) Wheezing ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung ( ) Frek nadi < 140x/mnt ( ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak 50 atau TD. : 90/60 >120-150 x/mnt ( ) TD sistol 120 mmHg
teraba >150 x/mnt mmHg x/mnt ( ) TD sistol ( ) TD diastol 80 mmHg
( ) Pucat ( ) Pucat ( ) TD sistol > >120-150
( ) Akral dingin ( ) Akral dingin Makanan :- 150 mmHg mmHg
( ) CRT < 2 ( ) TD diastole ( ) TD diastole
detik Obat :- > 100 >80-100
mmHg mmHg

Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Kesimpulan :
Pasien Tn.A diberi label merah karena :
1. Terdapat sumbatan jalan nafas
2. RR tidak teraba dan terjadi henti nafas
3. Pucat dan akral dingin
4. Kondisi tidak sadar.
Pasien masuk ke dalam kategori gawat dururat dan membutuhkan pertolongan dengan segera.
Dokter, Perawat

( ) ( M Shandy Ajie )

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

A. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki ( ) Wanita
Nama pasien : Tn. A Umur : 25 thn No. RM: - -
Nama keluarga : Agama : Pekerjaan :
Alamat kantor : Telp :
Alamat rumah : Telp :
Diagnosa Medik : Peritonitis
Datang ke RS tanggal: pukul:
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
B. PENGKAJIAN

Keluhan utama : trauma abdomen

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Keperawatan

A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas

 Bebas Gangguan Ventilasi :  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Tidak bebas : obstruksi  Mengajarkan teknik batuk efektif.
Pangkal lidah jatuh  Gangguan bersihan  Melakukan pengisapan lendir.
Sputum  jalan nafas tidak  Memasang oro/ naso faringeal airway
Darah  efektif  Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Spasme   Memberikan posisi miring mantap jika pasien
Benda Asing  tidak sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin lift.
Suara nafas: Lain-lain………………
Normal 
Stridor 
Tidak ada suara napas 
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman
Pola nafas: Apnoe suara nafas.
 Apneu  Dyspneu Pola nafas tidakefektif  Mengobservasi penggunaan otot bantu
 Bradipneu  Takhipneu pernafasan
 Orthopneu  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
kontra indikasi
Bunyi Nafas:  Memperhatikan pengembangan dinding dada
 Vesikuler Whezing  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
 Stridor  Ronchi indikasi
 Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan
Irama Nafas AGD
Teratur  Tidak teratur
Lain-lain………………
Penggunaan otot Bantu nafas
 Retraksi dada  Cuping
hidung

Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut
Lain-lain………………
C. Circulation  Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
Akral: Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital.

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
  Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak
teraba
Tekanan darah 90/60 mmHg
Perdarahan :  Ya
Tidak
Jika Ya 1000 Cc
Lokasi pendarahan abdomen
bagian kiri
Kelembaban kulit : Lembab
 Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Lain-lain………………
Adanya riwayat kehilangan
cairan dalam jumlah besar: ( )
diare, ( ) muntah,( ) luka
bakar ( ) perdarahan.
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi: Teraba  Tidak
teraba
Tekanan darah 90/60 mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya 1000 cc
Lokasi pendarahan abdomen
bagian kiri
Kelembaban kulit :
Lembab  Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Luas luka bakar …. % Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.
Tingkat kesadaran : koma
Nilai GCS dewasa : 3
E: 1 M : 1 V: 1
Pada Anak : A V P U.
Pupil  Normal,
Respon Cahaya +/ -
Ukuran pupil:  Isokor
 An Isokor
Diameter  1mm  2 mm
 3mm  4mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Lain-lain………………
Exposure.
Adanya trauma pada
Daerah abdomen sebelah kiri
Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Jakarta III
perifer  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya
kompartemen syndrom ( nyeri lokal daerah
cedera, pucat, penurunan mobilitas, penurunan
tekanan nadi, nyeri bertambah saat digerakkan,
perubahan sensori / baal dan kesemutan.
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Gangguan  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
keseimbangan  Memberikan cairan peroral jika masih
cairan :shock memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
hipovolume  Memberikan cairan melalui intra vena.
 Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa
dan kapilary refill.
 Memonitor intake –output caitan setiap jam:
pasang kateter dll.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit
tubuh.
Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.
 Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah
tranfusi susah didapat
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
jaringan serebral  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
 Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
indikasi.
 Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi;
 Pemberian Oksigen
 Pemasanagan infuse.
 Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
 Memberikan terapi sesuai indikasi
Lain-lain……………………….
 Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan
pendekatan PQRST.
 Mengajarkan teknik relaksasi.
 Adanya jejas/ luka pada  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
Daerah nyeri
- ukuran luas cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
Lain-lain……………… ( ) perekaman EKG.
Lain-lain………………
Paraf dan nama jelas

C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

1. Pengkajian :
a. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : Nyeri trauma abdomen
- Perjalanan Penyakit :
O : Nyeri timbul sejak terjadi trauma abdomen
P : Akibat kecelakaan
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk pada bagian perut, dan kram
R : Nyeri abdomen menjalar ke bagian dada
S : Skala nyeri 8
T : Nyeri terasa saat menggerakan tubuh

- Keluhan tambahan : pasien meringis, keringat dingin, gelisah, tidak nafsu makan.

- Alergi obat : -
- Obat-obat yang biasa diminum : Paracetamol
- Penyakit masa lalu : -
- Makan terakhir : 07.00 WIB
- Event of leading : saat sedang perjalanan

b. Pemeriksaan Fisik :
- P. Fisik Fokus :
Inspeksi : perut datar, simetris, terdapat luka post oprasi hari ke 1, sianosis di
sekitar luka.
Palpasi : adanya nyeri tekan pada luka post operasi
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik usus 4x/menit

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 - P. Fisik sistem lain dan TTV :
TTV :
TD 110/90 mmHg, N 115 x/menit, RR 24x/menit, suhu tubuh 37,5 ͦ C, saturasi O2
95%
Pemeriksaan Fisik
1.) Kepala
Simetris, rambut hitam, tidak ada hematoma maupun jejas.
2.) Mata
Pupil isokor, ukuran 3 mm, simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik.
3.) Hidung
Simetris, tidak ada polip maupun sekret.
4.) Mulut
Tidak ada perdarahan, mukosa bibir kering
5.) Paru-paru
I : Dada simetris, tidak menggunakan otot bantu nafas, RR
P : sonor
P : tidak ada hematoma
A : Vesikuler
6.) Ekstremitas
Kekuatan otot baik, capillary refill 2 detik, terpasang infus RL di tangan.

c. Pemeriksaan Penunjang :
1. Radiologi USG abdomen
2. Pemeriksaan darah rutin
3. CT Scan

Panduan Praktikum KGD&B Prodi Ners Jurusan Keperawatan

Poltekkes Kemenkes Jakarta III
 Diagnosa Tujuan dan Rencana Int, Implementasi
Rencana Inv. Kep. Evaluasi
Keperawatan Kriteria Hasil Medik Jam Tindakan
Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, Kolaborasi 08.00 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan
tindakan karakteristik, pemberian WIB lokasi. nyeri berkurang pada post
agen pencedera keperawatan durasi, dan analgetik Karakteristik, operasi hari ke tiga, pasien
fisik (luka post op
3x24 jam, intensitas nyeri. aspirin melalui durasi, dan merasa lebih nyaman,
diharapkan nyeri 2. Identifikasi skala injeksi 300 mg intensitas nyeri. klien mengatakan mampu
akibat trauma) dapat teratasi. nyeri melakukan nafas dalam
Dengan kriteria 3. Identifikasi faktor 2. Mengidentifikasi untuk mengurangi nyeri.
hasil : yang memperberat skala nyeri. O : P : saat digerakkan, Q :
1. Keluhan dan memperingan perih, tertusuk-tusuk, R :
nyeri nyeri. 3. Mengidentifikasi abdomen, S : 4, T :
menurun 4. Berikan teknik faktor yang kadang-kadang. TD
2. Tidak nonfarmakologis memperberat dan 110/90 mmHg, RR : 18
meringis untuk mengurangi memperingan x/menit, N : 90x/menit,
3. Gelisah nyeri. nyeri. Suhu 37 ͦ C
menurun 5. Fasilitasi istirahat A : Masalah keperawatan
4. Frekuensi dan tidur 09.00 4. Memberikan untuk diagnosa nyeri akut
nadi normal 6. Ajarkan teknik WIB teknik teratasi sebagian.
5. Pola nafas nonfarmakologis nonfarmakologis P : lanjutkan
dan nafsu untuk mengurangi untuk mengurangi 1. Kaji skala nyeri
makan nyeri. nyeri. secara
membaik. 7. Kolaborasi komprehensif
pemberian 5. Mengajarkan 2. Monitor TTV
analgetik teknik 3. Berikan
nonfarmakologis lingkungan dengan
untuk mengurangi stimulus rendah.
nyeri. 4. Anjurkan klien
tetap melakukan
 10.00 6. Memfasilitasi terapi farmakologis
WIB istirahat dan tidur. untuk mengurangi
nyeri
13.00 7. Mengkolaborasi 5. Kolaborasi
WIB pemberian pemberian
analgetik analgesik aspirin
300mg injeksi /
300mg per oral
jika tidak terjadi
kontraindikasi.

Gangguan Setelah dilakukan 1. Identifikasi adanya Kolaborasi 08.00 1. Mengidentifikasi S : Klien mengatakan
tindakan nyeri atau keluhan pemberian O2 WIB adanya nyeri atau aktifitas ADL dibantu oleh
mobilitas fisik b.d keperawatan fisik lainnya. dengan nasal keluhan fisik keluarga dan perawat,
nyeri akibat
3x24 jam 2. Monitor kondisi kanul 3 lainnya. klien masih sulit untuk
diharapkan umum selama L/menit. melakukan mobilisasi.
trauma abdomen kemampuan melakukan 13.30 2. Mengkolaborasi O : klien kooperatif, klien
dalam gerak fisik mobilisasi. WIB pemberian O2 mampu duduk di tempat
meningkat. 3. Fasilitasi aktivitas tidur. TD : 110/90 mmHg,
Dengan kriteria mobilsasi dengan 15.00 3. Memonitor kondisi N 90 x/menit RR 18
hasil : alat bantu. WIB umum selama x/menit, suhu 37ͦ C,
1. Nyeri 4. Libatkankan selama melakukan Saturasi O2 98%
berkurang keluarga untuk mobilisasi. A : Masalah keperawatan
2. Kecemasan membantu pasien 4. Memfasilitasi untuk diagnosa nyeri akut
menurun dalam meningkatkan aktivitas mobilsasi teratasi sebagian.
3. Gerakan pergerakan. dengan alat bantu. P : lanjutkan
 terbatas 5. Anjurkan mobilisasi 1. Monitor TTV dan
menurun sederhana yang 5. Melibatkankan skala nyeri secara
4. Kelemahan harus dilakukan. keluarga untuk komprehensif
fisik 6. Anjurkan membantu pasien 2. Berikan periode
menurun melakukan aktivitas dalam aktifitas selama
5. Frekuensi secara bertahap meningkatkan beraktifitas
nadi dan RR 7. Kolaborasi pergerakan. 3. Pastikan perubahan
normal pemberian O2 posisi klien secara
6. Saturasi O2 6. Menganjurkan bertahap
meningkat mobilisasi 4. Monitor intake
7. Tidak terjadi sederhana yang nutrisi untuk
sianosis harus dilakukan. memastikan energi
dalam melakukan
7. Menganjurkan mobilisasi.
melakukan 5. Libatkan keluarga
aktivitas secara untuk membantu
bertahap. meningkatkan
pergerakan.
D. Tindakan Definitif
Tindakan operasi peritonitis, kolaborasi pemberian analgetik aspirin melalu injeksi 300
mg, dan Kolaborasi pemberian O2 dengan nasal kanul 3 L/menit.

E. Pemindahan Pasien dari IGD ke (ruangan rawat/pulang)

1. Nyeri akut
a. Kaji skala nyeri secara komprehensif
b. Monitor TTV
c. Berikan lingkungan dengan stimulus rendah.
d. Anjurkan klien tetap melakukan terapi farmakologis untuk mengurangi nyeri.
e. Kolaborasi pemberian analgesik aspirin 300mg injeksi / 300mg per oral jika tidak
terjadi kontraindikasi.
2. Gangguan mobilitas fisik
a. Monitor TTV dan skala nyeri secara komprehensif.
b. Berikan periode aktifitas selama beraktifitas.
c. Pastikan perubahan posisi klien secara bertahap.
d. Monitor intake nutrisi untuk memastikan energi dalam melakukan mobilisasi.
e. Libatkan keluarga untuk membantu meningkatkan pergerakan.