LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN ANTENAL

Nama mahasiswa : Muhammad Shandy Ajie NIM : P3.73.20.2.18.27

Tempat praktikum : Ruang Tamu Tgl : 28 April 2021

A. DATA UMUM PASIEN

1. Insitial pasien : Ny. M
2. Usia : 34 Tahun
3. Status perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Pendidikan terakhir : SMK
B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
NO Tahun Jenis Penolong Keadaan bayi Masalah
Persalinan baru lahir kehamilan
1 - - - - -

C. RIWATAR GINEKOLOGI
1. Masalah ginekologi :-
2. Riwayat KB :-
D. RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI
1. HPHT : 26 Agustus 2020
2. Taksiran partus : 2 Juni 2021
3. BB sebelum hamil : 58 kg
4. BB hamil : 72,9
5. TD sebelum hamil : 120/80 mmHg
Tgl TD TB/BB TFU Presentasi DJJ Usia Keluhan Data
Janin gestasi Lain
28/04/2021 110/60 163/73 31cm teraba - 35 Keputihan
mmg

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obsentri : G: 4 P: 2 A: 1
2. Keadaan umum : Normal
3. Kesadaran : Compos Mentis
4. Tanda vital : TD: 110/60 mmHg, Suhu : 36,5 C, N: 74 x/mnt, RR: 20x/mnt.
5. Kepala dan leher:
a. Kepala dan rambut: bersih
b. Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera putih
c. Hidung : pernapasan cuping hidung (-), secret (-)
d. Mulut : simetris, pucat (-), kering (-)
e. Telinga : simetris, ganguan pendengaran (-), kotoran (-)
f. Leher : gangguan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe dan thyroid(-),
6. Dada :
a. Jantung : tidak ada bunyi jantung tambahan CVT <2 detik
b. Paru : tidak ada bunyi nafas tambahan RR 19x/menit
c. Payudara : payudara membesar, tidak ada nyeri tekan
d. Putting susu : putting susu menonjol, areola mamae menghitam.
e. Pengeluaran susu : colostrum belum keluar
7. Eliminasi :
a. Urin : kebiasaan BAK 8-9x sehari, warna kuning kecoklatan, bau khas amoniak
b. BAB: Kebiasaan BAB 1x sehari (jarang), warna kuning kecoklatan, konsistensi keras
8. Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : kebiasaan tidur dengan posisi telentang, lama 8 jam, frekuensi hanya 1x
b. Pola tidur saat ini : susah menentukan posisi tidur, lama 8 jam saat malam hari, dan terkadang
1 jam siang hari
c. Keluhan ketidaknyamanan : Ya, lokasi : di daerah panggul
d. Sifat : hilang timbul
e. Intensitas : jarang
9. Mobilisasi dan Latihan
a. Tingkat mobilisasi : Mandiri
b. Latihan senam : -
10. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi : makan 3x/perhari napsu makan : baik
b. Asupan cairan : 6-8x/hari cairan cukup
11. Keadaan mental
a. Adaptasi psikologis : ibu mulai memikirkan persalinan bayi.
b. Penerimaan thdp kehamilan : Ibu memahami berupa adanya perubahan fisiologi sebelum
terjadi persalinan kira-kira
 12. Abdomen
a. Uterus
1) Tingkat fundus uteri: 31 cm
2) Kontraksi : gerak janin aktif
3) Leopold 1 : teraba bokong
4) Leopold 2 : kanan : teraba ekstremitas, kiri : teraba punggung
5) Leopold 3 : teraba kepala
6) Leopold 4 : belum masuk pap
13. Perineum dan genital
a. Vagina : bersih
b. Varises : Ya
c. Keputihan :
1) Jenis/warna : putih bening kecoklatan
2) Konsistensi : kental
3) Bau : tidak ada
4) Hemorrhoid : Tidak ada
14. Eksremitas
a. Eksremitas atas
1) Edema : Tidak ada
2) Varises : Tidak ada
b. Eksremitas bawah
1) Edema : Tidak ada
2) Varises : Tidak ada
3) Reflex patella : +
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan diagnostik
1) Hb : 12,1
2) Protein urin -/-
3) GDP 94
b. Program medik
1) Kalk 500mg (untuk memenuhi kebutuhan kalsium)
2) SF 30mg
3) Vit C
4) Imunisasi TT
G. KESIMPULAN
Ny.M sedang hamil anak ke 4, anak pertama berusia 5 tahun, anak kedua berusia 4 tahun, pernah
mengalami keguguran. Anak pertama dan kedua lahir secara sectio cesaria. Keluhan saat ini
keputihan dan terkadang nyeri di bagian panggul. Saat dilakukan pemeriksaan fisik leopold 1 : teraba
bokong, leopold 2: kanan ekstremitas, kiri : punggung, leopold 3: teraba kepala, TD: 110/60 mmHg,
S: 36,5 C, BB: 73kg, TB: 163cm, N: 74 x/mnt, RR: 20x/mnt.

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Berisi data fokus : Data subyektif (DS) dan data obyektif (DO)
b. Analisa data
No. Hari,Tgl,Jam Data Masalah/Problem Kemungkinan
Penyebab
1 Rabu, S: Nyeri Akut Perubahan
28/04/2021 - Ibu mengatakan fisiologis
terkadang nyeri
panggul, nyerinya
seperti ditusuk-tusuk, Peningkatan
skala nyeri 6. massa abdomen

O:
- P : nyeri saat duduk Penekanan saraf
lumbal
 terlalu lama
- Q : nyeri seperti di
tusuk-tusuk Merangsang
reseptor nyeri
- R : nyeri pada
perifer
pinggul
- S : skala 6
- T : nyeri terkadang Impuls nyeri ke
otak

Nyeri

1 Rabu, DS : Gangguan Eliminasi Perubahan

28/04/2021 - Ibu mengeluh sering Urin fisiologis
BAK pada siang dan
malam hari
- Ibu mengatakan Uterus membesar
frekuensi BAK
meningkat pada saat
hamil Menekan vesika
DO : urinaria
- Pada saat pengkajian
ibu izin untuk BAK
Peningkatan
frekuensi BAK

Gangguan
Eliminasi Urin

2 Rabu, DS : Resiko Infeksi Perubahan

28/04/2021 - Ibu mengeluh tidak hormonal
nyaman karena
keluar cairan
keputihan Meningkatnya
- Ibu mengatakan kadar hormone
cairan berwarna estrogen dan
putih bening, dan aliran darah ke
tidak berbau vagina

DO : -
Keputihan

Resiko Infeksi

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Tgl,Jam Diagnosa Paraf

1 Rabu, 28/04/2021 Nyeri Akut Shandy

15.00
2 Rabu, 28/04/2021 Gangguan Eliminasi Urin Shandy
15.00
3 Rabu, 28/04/2021 Resiko Infeksi Shandy
15.00

3. PERENCANAAN

Tgl, Jam No. Tujuan dan Kriteria Rencana Rasional Paraf

Diagnosa Hasil Tindakan

Rabu, 1 Tujuan : Setelah 1. Lakukan 1. Rasional: Shandy

28/04/2021 dilakukan asuhan pengkajian Untuk
15.00 keperawatan nyeri secara mengetahui
diharapkan pasien komprehensif tingkat nyeri
tidak mengalami termasuk ibu dan
nyeri. lokasi, menentukan
Kriteria hasil : karakteristik, tindakan
1. Mampu durasi, selanjutnya
mengontrol nyeri frekuensi, dan
(tahu penyebab kualitas. 2. Rasional :
nyeri, mampu Agar dapat
menggunakan 2. Kaji tipe dan memberikan
tehnik sumber nyeri tindakan
nonfarmakologi untuk keperawatan
untuk menentukan yang tepat
mengurangi intervensi. sesuai dengan
nyeri) manajemen
2. Mampu 3. Ajarkan nyeri.
mengenali nyeri tentang teknik
(skala, intensitas, non 3. Rasional:
frekuensi dan farmakologi: Agar pasien
tanda nyeri) relaksasi tarik mengetahui cara
napas dalam. mengurangi
nyeri.

Rabu, 2 Tujuan : Setelah 1. Berikan info 1. Rasional: Shandy

28/04/2021 dilakukan asuhan tentang Membantu
15.00 keperawatan perubahan pasien
diharapkan pasien berkemih. memahami
mengungkapkan perubahan
pemahamannya 2. Anjurkan pada fisiologi dari
tentang perubahan pasien untuk frekuensi
yang terjadi dalam melakukan berkemih.
pola eliminasi urine. posisi miring
Kriteria hasil : kiri saat tidur. 2. Rasional:
1. Pasien Meningkatkan
 mengungkapka 3. Anjurkan perfusi ginjal
n pemahaman pasien untuk memobilisasi
tentang menghindari bagian yang
perubahan pola posisi tegak mengalami
eliminasi BAK atau supine oedema.
yang terjadi.
2. Pasien bisa 3. Rasional: Posisi
menyesuaikan ini
dengan memungkinkan
perubahan yang terjadinya
terjadi. sindrom vena
kava dan
menurunkan
aliran ke vena.

Rabu, 3 Tujuan : Setelah 1. Kaji faktor 1. Rasional : Shandy

28/04/2021 dilakukan asuhan resiko infeksi Data dasar
15.00 keperawatan pasien dan terbaru untuk
diharapkan pasien metode untuk merencanakan
tidak terjadi infeksi. mengatasinya. perawatan.
Kriteria hasil :
1. Tidak ada 2. Edukasi 2. Rasional: Agar
infeksi. pasien tentang pasien
2. Pasien perawatan mengetahui cara
melakukan vulva higiene. yang tepat
aktivitas melakukan
perawatan diri vulva higiene.
dengan tepat
untuk mencegah
infeksi.

4. PELAKSANAAN

No. DX Tgl,Jam Tindakan Respon Paraf

1 Rabu, 1. Melakukan pengkajian nyeri S: Shandy

28/04/2021 secara komprehensif
13.00 termasuk lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, dan kualitas, dan
mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi.
- Ibu mengatakan
terkadang nyeri
panggul, nyerinya
seperti ditusuk-tusuk,
skala nyeri 6.
O:
- P : nyeri saat duduk
terlalu lama
- Q : nyeri seperti di
tusuk-tusuk
- R : nyeri pada pinggul

1 2. Mengajarkan tentang teknik
non farmakologi: relaksasi
tarik napas dalam.
3. Memberikan info tentang
2 perubahan berkemih.
4. Menganjurkan pada pasien
2 untuk melakukan posisi
miring kiri saat tidur, dan
menganjurkan pasien untuk
menghindari posisi tegak
atau supine.
3 5. Mengedukasi pasien tentang
perawatan vulva higiene.
- S : skala 6
- T : nyeri terkadang
S:
- Ibu mengatakan
paham dengan teknik
yang diajarakan
perawat dan akan
melakukannya saat
nyeri timbul.
O:
- Ibu tampak lebih rileks
S:
- Ibu mengeluh sering
BAK pada siang dan
malam hari
- Ibu mengatakan
frekuensi BAK
meningkat pada saat
hamil, 8-9x sehari.
O:
- Pada saat pengkajian
ibu izin untuk BAK
S:
- Ibu mengatakan
paham dengan apa
yang di anjurkan
perawat
O: -
S:
- Ibu mengatakan
terkadang memakai
panty liner,
mengkeringkan daerah
vulva sesudah mandi
dan BAK.
O: -
 6. Evaluasi

No. Hari, Tgl Jam Catatan Perkembangan Paraf

DX
1 Rabu, 15.00 S : Shandy
28/04/2021 - Ibu An.B mengatakan lebih rileks
O:
- Ibu mengatakan terkadang nyeri panggul, nyerinya
seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan pasien melakukan teknik non farmakologi:
relaksasi tarik napas dalam.
2 Rabu, 15.00 S :
28/04/2021 - Ibu mengeluh sering BAK pada siang dan malam
hari
- Ibu mengatakan frekuensi BAK meningkat pada saat
hamil, 8-9x sehari.
O:
- Pada saat pengkajian ibu izin untuk BAK
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan pada pasien untuk melakukan posisi miring
kiri saat tidur.
- Anjurkan pasien untuk menghindari posisi tegak atau
supine
3 Rabu, 15.00 S:
28/04/2021 - Ibu mengatakan terkadang memakai panty liner,
mengkeringkan daerah vulva sesudah mandi dan
BAK.
O: -
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan pada pasien untuk melakukan vulva
higiene