FORM

TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT

A. TRIASE
NRM : 176
FORMULIR TRIASE Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Tahir :
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang Jam Registrasi 08.15
(√ ) Ambulan No. Id. : Kota/Kab : 08.00
Alamat Kontak : Jakarta Pengantar Pasien ( ) DOA
Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : sakit berat, tidak sadarkan diri, jalan nafas ( ) Trauma ( ) Non trauma
adekuat, terjadi pengeluaran darah pervaginam Tidak ada denyut nadi :
( √ ) Ostetri RC = (-/-)
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak Ada EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
Pemeriksaan Resusitasi Emergent TANDA- URGENT NON URGEN FALSE EMERGENCY
(Merah) (Orange) TANDA (Kuning) (Hijau) (Putih)
VITAL
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( √ ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( √ ) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
x/mnt ( ) Wheezing ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung ( √ ) Frek nadi < x/mnt ( ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak 50 atau TD. : >120-150 x/mnt ( ) TD sistol 120
teraba >150 x/mnt mmHg x/mnt ( ) TD sistol mmHg
( ) Pucat ( ) Pucat ( ) TD sistol > >120-150 ( ) TD diastol 80
( ) Akral ( ) Akral Makanan : 150 mmHg mmHg mmHg
dingin dingin ( ) TD diastole ( ) TD diastole
( ) CRT < 2 Obat : > 100 >80-100
detik mmHg mmHg

Disability ( ) GCS < 9 (√ ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Nyeri ( ) 10 ( ) 9-8 ( ) 7-5 ( ) 4-3 ( ) 2-1

Perawat

( Hesti Rahmadati )
B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

1. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki ( √ ) Wanita
Nama pasien : Ny. S Umur : 24 tahun No. RM: - -
Nama keluarga : Tn. T Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan
Alamat kantor : Jakarta Telp : 01254721567
Alamat rumah : Tangerang Telp :08576554345
Diagnosa Medik : Perdarahan pervaginam
Datang ke RS tanggal: 28 Januari 2021 pukul: 08.00
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama: sakit berat, tidak sadarkan diri, jalan nafas adekuat, terjadi pengeluaran darah pervaginam

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Rencana dan Tindakan keperawatan

Keperawatan
A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Bebas Gangguan Ventilasi :  Melakukan pengisapan lendir.
 Tidak bebas: obstruksi  Melakukan jaw thrust,head tilt - chin lift.
Pangkal lidah jatuh   Memasang oro/ naso faringeal airway
Sputum   Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
Darah   Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Spasme   Mengajarkan teknik batuk efektif.
Benda Asing  Lain-lain………………

Suara nafas:
Normal 
Stridor 
Gragling 
Snoring 
Tidak ada suara napas 
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman suara
Pola nafas: nafas.
 Apneu  Dyspneu  Apnoe  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Bradipneu  Takhipneu  Pola nafas  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
 Orthopneu tidakefektif indikasi
Gangguan bersihan  Memperhatikan pengembangan dinding dada
Bunyi Nafas: jalan nafas tidak  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
 Vesikuler Whezing efektif. indikasi
 Stridor  Ronchi Gangguan pertukaran  Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD
gas.  Menyiapkan pemasangan ETT
Irama Nafa Lain-lain………………
Teratur  Tidak teratur
Frekuensi : 40 x/mnt

Penggunaan otot Bantu nafas

 Retraksi dada  Cuping
hidung

Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut

SatO2 : …90%…………
 Lain-lain………………

C. Circulation  Aktual  Resiko  BHD

Denyut Nadi arteri carotis :
 Nadi tida ada  Nadi ada
Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis : Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Tekanan darah ..... mmHg
Perdarahan :  Ya Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan vagina
Kelembaban kulit : Lembab 
Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Adanya riwayat kehilangan cairan
dalam jumlah besar: ( ) diare, ( )
muntah,( ) luka bakar ( √)
perdarahan.
Luas luka bakar …. % Grade:
Lain-lain………………
D. Disability.
Tingkat kesadaran :
Nilai GCS dewasa
:E: 3 M : 5 V:2
Pada Anak : A V P U.
Pupil  Normal,
Respon Cahaya +/ -
Ukuran pupil:  Isokor
 An Isokor
Diameter  1mm  2 mm
 3mm  4mm
Penilaian Ekstremitas
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Lain-lain………………
Gangguan  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.
keseimbangan volume  Mengukur tanda-tanda vital.
cairan : shock  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
hipovolumi  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
kesemutan.
 Memberikan cairan melalui intra vena.
 Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan
kapilary refill.
 Memonitor intake –output caitan setiap jam: pasang
kateter dll.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.
Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.
 Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi
susah didapat
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Gangguan perfusi  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
jaringan serebral  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
indikasi.
 Mengobservasi kecukupan cairan
Kolaborasi;
 Pemberian Oksigen
 Pemasanagan infuse.
 Monitor hasil AGD dan laporkan hasilnya.
 Memberikan terapi sesuai indikasi
Lain-lain……………………….

E. exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan

Adanya trauma pada  Gangguan mobilitas PQRST.
Daerah: vagina fisik : ganguan  Mengajarkan teknik relaksasi.
Adanya jejas/ luka pada berjalan  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
daerah…. nyeri
- ukuran luas cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
Lain-lain……………… ( ) perekaman EKG.
Lain-lain………………
 HESTI R.

C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

1. Pengkajian :
a. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama :
Pasien tidak sadarkan diri, jalan napas adekuat, terjadi pengeluaran darah paginam
- Perjalanan Penyakit :
Tidak ada
- Keluhan tambahan :
Tidak ada
- Alergi obat : tidak ada
- Obat-obat yang biasa diminum : tidak ada
- Penyakit masa lalu : tidak ada
- Makan terakhir : tidak ada
- Event of leading : tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik :
- Pemeriksaan Fisik Fokus :
Adanya perdarahan di vagina
- Pemeriksaan Fisik sistem lain dan TTV :
RR : 40x/menit
N : 130x/menit
Saturasi : 90%
GCS : 10

c. Pemeriksaan Penunjang :
 Pemeriksaan laboratorium
 Diagnosa Rencana Inv. Kep. Rencana Int, Implementasi Evaluasi
Keperawatan Medik
Pola nafas  Mengobservasi Kolaborasi:  Observasi S:
tidak efektif frekwensi , irama pemberian frekwensi , irama pasien
Gangguan kedalaman suara O2, dan kedalaman suara mengatakan
bersihan jalan nafas. pemeriksaan nafas. dapat
nafas tidak  Memberikan AGD  Posisikan semi bernapas
efektif. posisi semi fowler jika tidak dengan
fowler jika tidak ada kontra baik tidak
ada kontra indikasi ada sesak
indikasi O :Pasien
terlihat
tidak sesak,
rr :
22x/menit,
saturasi :
98%
A:
Masalah
teratasi
P:
Intervensi
dihentikan

Gangguan  Awasi adanya

keseimbangan  Mengawasi perubahan warna
volume cairan adanya kulit.
: shock perubahan warna  Ukur tanda tanda
hipovolumi kulit. vital
 Mengukur tanda  Observasi
tanda vital keseimbangan
 Mengobservasi cairan
keseimbangan  Observasi tanda-
cairan tanda adanya
 Mengobservasi kompartemen
tanda-tanda syndrom ( nyeri
adanya lokal daerah
kompartemen cedera, pucat,
syndrom ( nyeri penurunan
lokal daerah mobilitas,
cedera, pucat, penurunan
penurunan tekanan nadi,
mobilitas, nyeri bertambah
penurunan saat digerakkan,
tekanan nadi, perubahan
nyeri bertambah sensori / baal dan
saat digerakkan, kesemutan
perubahan  Berikan cairan
sensori / baal dan melalui intra
kesemutan vena
 Memberikan
cairan melalui
intra vena
A. TERAPI DEFINITIF :
Memberikan O2, dan pemeriksaan AGD

B. TRANSPORTASI
Sudah dipindahkan keruang rawat