MANAJEMEN HENTI NAFAS & JANTUNG

KASUS :
Skenario Dewasa 2 :
Seorang wanita usia 66 tahun datang ke IGD rumah sakit X diantar oleh petugas ambulan karena
mengalami nyeri dada. Kondisi saat datang masih sadar, menggunakan oksigen 4 lt/mnt. Ketika
sedang dilakukan triase mengalami henti nafas dan henti jantung.

TRIASE :
Tugas : analisis data diatas ke dalam format triase, simpulkan label apa dan masukan ke ruang
berlabel apa?

SURVEY PRIMER
Tugas : dilakukan BHD berhasil nafas sepontan dan denyut jantung positif. anda lakukan
survey primer tahap demi tahap (D R Call N ABCDEFGH) dan tuliskan dalam format
survey primer data yang didapat, pilih diagnose keperawatan/atau anda buat kembali
diagnose keperawatannya, rencanakan intervensinya, implementasikan dan evaluasi.

SURVEY SEKUNDER
Tugas : anggap jalan nafas sudah adekuat, nafas sudah paten, cirkulasi sudah stabil. Anda
lakukan survey sekunder, coba lakukan dengan teman wawancara dan pemeriksaan
fisik, rencanakan tindakan keperawatan mandiri dan rencanakan konsul ke Ners
Spesialis/dokter spesialis.

TINDAKAN DEFINITIF :
Tugas : analisis rencana tindakan penyelamatan pasien yang diprogramkan oleh medic (contoh
rencana operasi, obat2 emergency). Dokumentasikan.

TRANSPORTASI :
Tugas : analisis setelah seluruh tindakan keperawatan dan tindakan medik selesai, pasien akan
dipindahkan ke ruang apa? Atau dipindahkan ke RS luar? Atau dipulangkan.
Dokumentasikan.

7
 TAHAPAN PENANGANAN KLIEN GAWAT DARURAT
(INNISIAL ASSESMENT)

A. TRIASE
NRM : 123456
FORMULIR TRIASE Nama :Ny. S
Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal Tahir : 19 Januari 1955
Cara Datang : ( ) Sendiri ( ) Diantar Polisi ( ) Asal rujukan : Jam Datang : Jam Registrasi : 09.45
(  ) Ambulan No. Id. : 885437 Kota/Kab : 09.30
Alamat Kontak : Jakarta Pengantar Pasien : Petugas dan ( ) DOA
Suami Pasien Tn H Tanda kehidupan (-)
Keluhan Utama : Nyeri Dada ( ) Trauma (  ) Non trauma
Tidak ada denyut nadi :
Riwayat Penyakit Dahulu : Mengatakan mempunyai Penyakit ( ) Ostetri RC = (-/-)
jantung dan pernah mengalami serangan jantung EKG Flat
Jam DOA =
Kondisi Umum :
Pemeriksaan Resusitasi Emergent TANDA- URGENT NON URGEN FALSE EMERGENCY
(Merah) (Orange) TANDA (Kuning) (Hijau) (Putih)
VITAL
Jalan Nafas ( ) Sumbatan ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas ( ) Bebas
Pernafasan ( ) Henti Nafas ( ) Frek Nafas Frek Nafas …. ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas ( ) Frek Nafas 16-20
( ) Frek 10 >30 x/mnt 24-30 20-24 x/mnt
x/mnt ( ) Wheezing ( ) Wheezing x/mnt
( ) Sianosis
Sirkulasi ( ) Henti ( ) Nadi lemah Frek. Nadi : ( ) Nadi lemah ( ) Frek nadi ( ) Frek nadi 80-100
jantung ( ) Frek nadi < x/mnt ( ) Frek nadi 100-120 x/mnt
( ) Nadi tak 50 atau TD. : >120-150 x/mnt ( ) TD sistol 120
teraba >150 x/mnt mmHg x/mnt ( ) TD sistol mmHg
( ) Pucat ( ) Pucat ( ) TD sistol > >120-150 ( ) TD diastol 80
( ) Akral ( ) Akral Makanan : 150 mmHg mmHg mmHg
dingin dingin ( ) TD diastole ( ) TD diastole
( ) CRT < 2 Obat : > 100 >80-100
detik mmHg mmHg

Disability ( ) GCS < 9 ( ) GCS 9-12 ( ) GCS > 12 ( ) GCS 15 ( ) GCS 15

Perawat

( Hesti Rahmadati )

8
B. PENGKAJIAN PRIMER (ASUHAN KEPERAWATAN SINGKAT)

1. IDENTITAS KLIEN
Jenis kelamin: ( ) Laki-laki ( ) Wanita
Nama pasien : Ny. W Umur : 66 Tahun No. RM: 123456
Nama keluarga : Tn. T Agama : Islam Pekerjaan : Pengusaha
Alamat kantor : Tangerang Telp : 021567456809
Alamat rumah : Jakarta Telp : 081765439872
Diagnosa Medik : cardiac Arrest
Datang ke RS tanggal: 28 Januari 2021 pukul: 09.30
Kendaraan:  Ambulan 118;  Mobil pribadi,  Kendaraan lain. :
2. PENGKAJIAN
Keluhan utama: Nyeri Dada

Pengkajian keperawatan Masalah/Diagnosa Tindakan keperawatan

Keperawatan
A. Airway Aktual  Resiko  Membersihkan jalan nafas
 Bebas Gangguan Ventilasi :  Memberikan posisi nyaman fowler / semi fowler.
 Tidak bebas: obstruksi  Mengajarkan teknik batuk efektif.
Pangkal lidah jatuh  Gangguan bersihan  Melakukan pengisapan lendir.
Sputum  jalan nafas tidak efektif  Memasang oro/ naso faringeal airway
Darah   Melakukan auskultasi paru secara periodic.
Spasme   Memberikan posisi miring mantap jika pasien tidak
Benda Asing  sadar.
 Melakukan jaw thrust, chin lift.
Suara nafas: Lain-lain………………
Normal 
Stridor 
Tidak ada suara napas 
Lain-lain………………
B. Breathing Aktual  Resiko  Mengobservasi frekwensi , irama kedalaman suara
Pola nafas: Apnoe nafas.
 Apneu  Dyspneu Pola nafas tidakefektif  Mengobservasi penggunaan otot bantu pernafasan
 Bradipneu  Takhipneu  Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada kontra
 Orthopneu indikasi
 Memperhatikan pengembangan dinding dada
Bunyi Nafas:  Melakukan fisioterapi dada jika tidak ada kontra
 Vesikuler Whezing indikasi
 Stridor  Ronchi  Kolaborasi: pemberian O2, dan pemeriksaan AGD

Irama Nafas Lain-lain………………

 Teratur  Tidak teratur

Penggunaan otot Bantu nafas

 Retraksi dada  Cuping
hidung

Jenis pernafasan:
 Pernafasan dada:
 Peranafasan perut
Lain-lain………………
C. Circulation  Aktual  Resiko  Mengawasi adanya perubahan warna kulit.

9
 Akral:
 Hangat  Dingin
Pucat :  Ya  Tidak
Cianosis :  Ya  Tidak
Pengisian Kapiler
 < 2 detik  > 2 detik
Nadi:  Teraba  Tidak teraba
Tekanan darah 150 / 90 mmHg
Perdarahan :  Ya  Tidak
Jika Ya ………. Cc
Lokasi pendarahan...............
Kelembaban kulit :  Lembab 
Kering
Turgor:  Normal  Kurang
Lain-lain………………
Adanya riwayat kehilangan cairan
dalam jumlah besar: ( ) diare, ( )
muntah,( ) luka bakar ( )
perdarahan.
Luas luka bakar …. % Grade:
Lain-lain………………
Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital.
perifer  Mengkaji kekuatan nadi perifer.
 Mengkaji tanda-tanda dehidrasi.
 Mengobservasi keseimbangan cairan.
 Meninggikan daerah yang cedera jika tidak ada
kontraindikasi.
 Memberikan cairan peroral jika memungkinkan.
 Mengobservasi tanda-tanda adanya kompartemen
syndrom ( nyeri lokal daerah cedera, pucat, penurunan
mobilitas, penurunan tekanan nadi, nyeri bertambah
saat digerakkan, perubahan sensori / baal dan
kesemutan.
Lain-lain………………
 Aktual  Resiko  Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Gangguan  Mengkaji tanda-tanda vital, tingkat kesadaran.
keseimbangan  Memberikan cairan peroral jika masih
cairan :shock memungkinkan.hingga 2000 – 2500 cc/ hr.
hipovolume  Memberikan cairan melalui intra vena.
 Memonitor perubahan turgor, membrane mukosa dan
kapilary refill.
 Memonitor intake –output caitan setiap jam: pasang
kateter dll.
 Menyiapkan alat-alat untuk pemasangan CVP jika
diperlukan.
 Memonitor CVP dan perubahan nilai elektrolit tubuh.

Kolaborasi:
 Melakukan infus dengan jarum yang besar 2 line.
 Menyiapkan pemberian tranfusi darah jika
penyebabnya perdarahan, koloid jika darah tranfusi
susah didapat
Lain-lain………………
D. Disability.  Aktual  Resiko  Mengkaji karakteristik nyeri .
Tingkat kesadaran : Gangguan perfusi  Mengukur tanda-tanda vital
Nilai GCS dewasa jaringan serebral  Mengobservasi perubahan tingkat kesadaran.
:E: 3 M : 4 V: 4  Meninggikan kepala15-30o jika tidak ada kontra
Pada Anak : A V P U. indikasi.
Pupil  Normal,  Mengobservasi kecukupan cairan
Respon Cahaya +
Ukuran pupil:  Isokor Kolaborasi;
 An Isokor  Pemberian Oksigen
Diameter  1mm  2 mm  Pemasanagan infuse.
 3mm  4mm  Monitor hasilAGD dan laporkan hasilnya.
Penilaian Ekstremitas  Memberikan terapi sesuai indikasi
Sensorik  Ya  Tidak.
Motorik  Ya  Tidak Lain-lain……………………….
Kekuatan otot / Skala Lovetts
Lain-lain………………
Exposure.  Nyeri  Mengkaji karakteristik nyeri, gunakan pendekatan
Adanya trauma pada PQRST.
daerah;………..  Mengajarkan teknik relaksasi.
Adanya jejas/ luka pada  Membatasi aktifitas yang meningkatkan intensitas
daerah…. nyeri
- ukuran luas cm2  Kolaborasi untuk pemberian terapi
- kedalaman luka: ( ) analgetik,( ) oksigen ( ) Infus
Lain-lain……………… ( ) perekaman EKG.
Lain-lain………………

10
 Paraf dan nama jelas

Nana Nurdiana

C. PENGKAJIAN SEKUNDER (ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT)

1. Pengkajian :
a. Riwayat penyakit sekarang (SAMPLE):
- Keluhan Utama : Nyeri Dada
- Perjalanan Penyakit :

Riwayat
- penyakit
Keluhanjantung; Mengatakan
tambahan : Nyeri Dada (Angina Pektoris)
mempunyai Penyakit jantung dan
pernah mengalami serangan jantung

Henti Jantung & Henti Nafas

- Alergi obat : Tidak Ada
- Obat-obat yang biasa diminum : Morfin 2-8 mg, Nitrogliserin 5 mg, Aspirin
160-325 mg
- Penyakit masa lalu : Serangan Jantung (ACS)
- Makan terakhir : 1 jam yang lalu minum susu dan makan roti
- Event of leading : Pada saat melakukan aktifitas yang berlebih.

b. Pemeriksaan Fisik :
- P. Fisik Fokus :
 GCS : 11
 Terdapat Nyeri dada ( Angina Pektoris ) yang disebabkan karna
penyakit jantung coroner
 Distensi Vena Jugularis
 Pupil Mata Isokor
- P. Fisik sistem lain dan TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 100 x/ menit
RR : 27 x/ menit
S : 36,50C
 Kepala : mesocephali, simetris, nyeri kepala tidak ada

11
  Wajah : Simetris, tidak oedema, tada sianosis, ekspresi tegang dan
pucat
 Mata : Kelopak mata normal, konjungtiva ananemis, isokor, sklera
anikterik reflex cahaya ada, tajam penglihatan normal.
 Telinga : Tidak ada serumen, membrane timpani normal, pendengaran
normal
 Mulut : Stomatitis tidak ditemukan, gigi sebagian berlubang, kelainan
tidak ada
 Leher : Simetris, kaku kuduk tidak ada, terdapat pembesaran vena
jugularis
 Thoraks
Paru :
Inspeksi : Gerakan simetris, retraksi dinding dada tidak terlihat, tidak
ada lesi.
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus
kuat dan simetris
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Bunyi vasikuler
Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris,
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, denyut teraba kuat
Perkusi : Bunyi redup pada jantung, batas jantung tidak membesar
Auskultasi : bunyi jantung normal tidak terkaji adanya bunyi jantung
tambahan.
 Abdomen
Inspeksi : perut buncit, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Auskultasi : bising usus 16x/menit
Palpasi : tidak asites, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran
hepar
Perkusi : bunyi timpani
 Genitalia : terpasang kateter
 Ekstermitas : Akral dingin, kekuatan 5/5, tidak ada kelemahan anggota
gerak.

c. Pemeriksaan Penunjang :
1) EKG (Elektrokardiogram)
2) Laboraturium
3) Foto thorax
4) AGD
5) Enzim Jantung

12
 Diagnosa Rencana Inv. Kep. Rencana Int, Implementasi Evaluasi
Keperawatan Medik
Penurunan 1. Kaji suhu, 1. Kolaborasi Observasi TTV S: Keluarga pasien
Curah Jantung warna, pemberian RS: mengatakan tangan
kelembaban oksigen RO: TD : 130/80 dan kaki Ny. W sudah
kulit 2. Kolaborasi mmHg N : 100 x/ hangat, sudah tidak
2. Monitor TTV Pemberian menit pucat
3. Monitor status aspirin RR : 27 x/ menit O: TD : 130/80
kardiovaskuler 3. Pantau seri S : 36,50C mmHg
dan status EKG N : 100 x/ menit
pernafasan Memasang Oksigen RR : 27 x/ menit
yang RS: - S : 36,50C
menandakan RO: Terpangsang GCS 11
gagal jantung oksigen nasal kanul 4 Oksigen 4 lt /menit
lt/mnt A: Masalah teratasi
sebagian
Melakukan prosedur P: Intervensi di
tindakan EKG lanjutkan
RS: -
RO: hasil
pemeriksaan irama
sinus, adanya
pembesaran atrium
kiri, tidak ditemukan
elevasi segmen ST.
Nyeri Akut 1. Kaji skala nyeri 1. Kolaborasi Mengatur Posisi semi S: Pasien mengatakan rasa
2. Atur posisi tirah Pemberian fowler takut dengan tindakan

13
 baring dengan Analgesik RS: sudah berkurang, tapi
semi fowler Morfin RO: pasien tampak risiko tindakan salah satu
3. Mengajarkan nyaman bisa menyebabkan
teknik non serangan jantung masih
farmakologi: Mengukur skala nyeri pasien pikirkan
distraksi dan RS: pasien mengatakan O: ekspresi wajah rileks,
menganjurkan nyeri agak mengganggu tenang, nampak lebih
meningkatkan RO: skala nyeri 4 kooperatif dengan perawat
istirahat dan dokter
menggunakan A: Masalah belum teratasi
teknik P: Pertahankan intervensi,
komunikasi tambahkan intervensi
terapeutik terkait pemberian motivasi

Intoleransi 1. Tingkatkan 1. Kolaborasi Memonitor status S: Pasien

Aktifitas istirahat dan pemberian fisiologis pasien yang mengatakan
batasi aktivitas oksigen menyebabkan keletihan masih merasakan
dan berkan 2. Kolaborasi dan status ketidaknyamanan/
aktivitas sedang Pemberian cardiorespirasi saat nyeri pada dada,
yang tidak berat. nitrogliserin, beraktivitas namun tingkat
2. Memonitor status RS: keluarga nyeri sudah
fisiologis pasien mengatakan jika Ny. W berkurang,
yang melakukan aktifitas
sehingga aktivitas
menyebabkan berlebih seperti senam
bisa ditingkatkan
keletihan dan yang terlalu energik,
O: TD : 130/80
status dan mengangkat benda
cardiorespirasi berat akan mmHg
saat beraktivitas menyebabkan nyeri N : 100 x/ menit
3. Mengkaji pasien pada dadanya RR : 27 x/ menit
mengenal situasi RO: keluarga tampak S : 36,50C pasien dapat
yang kooperatif saat tidur tanpa dirasakan
menimbulkan melakukan observasi adanya keluhan, tidak
kecemasan dan dengan perawat nampak adanya
menginstruksika kelelahan
n pasien Membantu pasien A: Masalah teratasi,
menggunakan menggunakan teknik masalah perlu perhatian
teknik distraksi distraksi dan relaksasi secara berkala untuk
dan relaksasi RS: - mengurangi risiko
RO: Pasien tampak perburukan kondisi
nyaman P: Lanjutkan intervensi

14
D. Tindakan Definitif :
Kolaborasi Pemberian Oksigen 4 lt/ menit
Kolaborasi Pemberian Morfin 2-8 mg,
Kolaborasi Pemberian Nitrogliserin 5 mg
Kolaborasi Pemberian Aspirin 160-325 mg

E. Pemindahan Pasien dari IGD ke (ruangan rawat/pulang)

Pasien akan di pindahkan ke ruang perawatan yaitu ruang rawat mawar

15