RM 059

RUMAH SAKIT MEKAR SARI No. RM :

Jl. MEKAR SARI NO. 1 BEKASI 17112 Nama :
Telp: 021-8813787, 8802641, Fax : 021-8810055 Tgl Lahir :
Ruang/Kelas :
Diagnosa :

FORMULIR PEMBERIAN TRANSFUSI DARAH

INSTRUKSI PENGISIAN :
Isilah Observasi tanda-tanda vital :
- Pada 30 menit sebelum transfusi
- Tiap 5 menit pada 15 menit pertama transfusi dimulai.
- Selanjutnya setiap 30 menit sampai transfusi selesai.
Ceklis tanda ( √ ) pada kotak yang dipilih sesuai dengan reaksi transfusi (jika ada), dan segera lapor dokter.
Kantong ke :……………... Reaksi
15 menit
Isi :……………...
Pre pertama Setiap 30 menit
No kantong :……………... Waktu terjadi reaksi : .............
(@ 5 Menit)
 Menggigil
Tanggal :………....Jam  Sakit Kepala
 Kulit Kemerahan
Tekanan Darah (mmHg)
 Urtikaria

Nadi (x/menit)  Sesak Nafas

 Takikardi
Suhu (0C)  Suhu > 37,80C
 ...................................
SpO2 (%)
Transfusi di STOP / Lanjutkan
Perawat

Kantong ke :……………. Reaksi

15 menit
Isi :……………..
Pre pertama Setiap 30 menit
No kantong :……………. Waktu terjadi reaksi : .............
(@ 5 Menit)
 Menggigil
Tanggal :………..Jam  Sakit Kepala
 Kulit Kemerahan
Tekanan Darah (mmHg)
 Urtikaria

Nadi (x/menit)  Sesak Nafas

 Takikardi
Suhu (0C)  Suhu > 37,80C
 ...................................
SpO2 (%)
Transfusi di STOP / Lanjutkan
Perawat

Kantong ke :……………... Reaksi

15 menit
Isi :……………...
Pre pertama Setiap 30 menit
No kantong :……………... Waktu terjadi reaksi : .............
(@ 5 Menit)
 Menggigil
Tanggal :………....Jam  Sakit Kepala
 Kulit Kemerahan
Tekanan Darah (mmHg)
 Urtikaria

Nadi (x/menit)  Sesak Nafas

 Takikardi
Suhu (0C)  Suhu > 37,80C
 ...................................
SpO2 (%)
Transfusi di STOP / Lanjutkan
Perawat

*Ganti set transfuse setelah 4 unit kantong darah setelah penggunaan 12 jam/bila terdapat bekuan darah

1/2
Kantong ke :……………... Reaksi
15 menit
Isi :……………...
Pre pertama Setiap 30 menit
No kantong :……………... Waktu terjadi reaksi : .............
(@ 5 Menit)
 Menggigil
Tanggal :………....Jam  Sakit Kepala
 Kulit Kemerahan
Tekanan Darah (mmHg)
 Urtikaria

Nadi (x/menit)  Sesak Nafas

 Takikardi
Suhu (0C)  Suhu > 37,80C
 ...................................
SpO2 (%)
Transfusi di STOP / Lanjutkan
Perawat

Kantong ke :……………... Reaksi

15 menit
Isi :……………...
Pre pertama Setiap 30 menit
No kantong :……………... Waktu terjadi reaksi : .............
(@ 5 Menit)
 Menggigil
Tanggal :………....Jam  Sakit Kepala
 Kulit Kemerahan
Tekanan Darah (mmHg)
 Urtikaria

Nadi (x/menit)  Sesak Nafas

 Takikardi
Suhu (0C)  Suhu > 37,80C
 ...................................
SpO2 (%)
Transfusi di STOP / Lanjutkan
Perawat

Kantong ke :……………... Reaksi

15 menit
Isi :……………...
Pre pertama Setiap 30 menit
No kantong :……………... Waktu terjadi reaksi : .............
(@ 5 Menit)
 Menggigil
Tanggal :………....Jam  Sakit Kepala
 Kulit Kemerahan
Tekanan Darah (mmHg)
 Urtikaria

Nadi (x/menit)  Sesak Nafas

 Takikardi
Suhu (0C)  Suhu > 37,80C
 ...................................
SpO2 (%)
Transfusi di STOP / Lanjutkan
Perawat

Kantong ke :……………... Reaksi

15 menit
Isi :……………...
Pre pertama Setiap 30 menit
No kantong :……………... Waktu terjadi reaksi : .............
(@ 5 Menit)
 Menggigil
Tanggal :………....Jam  Sakit Kepala
 Kulit Kemerahan
Tekanan Darah (mmHg)
 Urtikaria

Nadi (x/menit)  Sesak Nafas

 Takikardi
Suhu (0C)  Suhu > 37,80C
 ...................................
SpO2 (%)
Transfusi di STOP / Lanjutkan
Perawat

*Ganti set transfuse setelah 4 unit kantong darah setelah penggunaan 12 jam/bila terdapat bekuan darah

2/2