1. Isilah kuisioner ini setelah mendapatkan pelayanan
2. Isilah tingkat kepuasan untuk setiap point penilaian
Tanggal : Ruang / Bed :
Status : Pasien /Keluarga /Penanggung Jawab
NO PERTANYAAN TIDAK PUAS PUAS SANGAT PUAS
1 Bagaimana menurut anda sikap petugas dalam memberikan pelayanan persalinan? 2 Bagaimana menurut anda kenyamanan didalam ruangan persalinan? 3 Apakah anda mendapatkan penjelasan tentang hasil pemeriksaan? 4 Apakah anda puas dengan pelayanan bidan, dari saat anda datang sampai dengan pulang?