Anda di halaman 1dari 1

RM 056

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN DI


RUMAH SAKIT MEKAR SARI BEKASI

Nama Lengkap Pasien : ................................................. Tgl Lahir : ............................................

NOMOR RM

Kondisi barang

Saat dititipkan Saat diserahkan


No Jenis Harta/Benda Jumlah
Tanggal ........................... Tanggal ...........................

Baik Buruk Baik Buruk

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bekasi,......................................................

Petugas Saksi RS Saksi


Pasien/Keluarga Pasien

(.............................) (............................) (............................)

Anda mungkin juga menyukai