Anda di halaman 1dari 1

CM 64

No. RM :
PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA Nama :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURUK CAHU Tgl. Lahir :
Jl. A. Yani No. 497 Telp 0528-31787 Fax 0528-31300 Puruk Cahu 73911

TRIASE
Kontak Awal Pasien Tanggal : …………………………….. Pukul : …..…….. WIB
Cara Masuk : Jalan Brankar Kursi Roda Digendong
Sudah Terpasang : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alasan Kedatangan : Datang Sendiri Polisi Rujukan, dari:……………….. Dijemput oleh:……………………………
Kendaraan : Ambulans Kendaraan bukan ambulans, jelaskan : …………………………..……………………………
Identitas Pengantar : Nama : No. Telp :
Kasus : Trauma Non Trauma

KELUHAN UTAMA

TANDA VITAL
Tekanan Darah : mmHg Pernapasan : x/menit Saturasi O2 : %
0
Nadi : x/menit Temperatur : C Nyeri :
Cardiac arrest GCS 3 – 8
Apnu Pupil Midriasis
Distres Nafas Hebat Pupil Miosis/Pin Point

RESUSITASI
Sumbatan jalan nafas (gurgling, snoring, stridor, total) Luka Bakar > 30% BSA (Luas Tubuh)

ESI 1
Sp02 < 90% Luka bakar di daerah vital
RR < 8 x/mnt Suhu < 360C pada Neonatus D
CRT > 2 detik Kejang pada ibu hamil A
Sianosis Kondisi kritis lain......................... R
U
TD Sistolik < 60 mmHg R
Skala nyeri ≥ 7 Muntah Proyektil A
Agitasi Trismus T

EMERGENSI
GCS 9 – 12 Kejang

ESI 2
Amnesia Retrogad Suhu ≥ 38⁰C (usia 1 - 28 hari / 1-3 bln)
KLL dengan Riwayat Pingsan Suhu ≥ 39⁰C (usia 3 bln-3 thn)
Disorientasi (waktu, tempat, nama) Perdarahan Aktif
Kejang Demam pada anak dengan riwayat kejang demam Nyeri Dada Khas
SUMBER DAYA DANGER ZONE
Laboratorium Cairan melaui IV Usia HR RR SpO₂
EKG Inj. IV/IM < 3 bln > 180 > 50 < 92
Monitor Nebulisasi 3 bln-3 thn > 160 > 40 < 92
Sinar X Pasang Kateter Urin 3 thn-8 thn > 140 > 30 < 92
USG Pasang Pipa Lambung > 8 thn > 100 > 20 < 92
Konsultasi Spesialis Jahit/hecting
DARURAT NON DARURAT
ESI 3 ISI 4 ESI 5
URGENSI URGENSI RENDAH NON URGENSI
Menggunakan lebih dari satu sumber Menggunakan satu sumber daya Tidak menggunakan sumber daya
daya
Danger Zone Vital Sign

Petugas Triase
Keputusan pukul : …………………… WIB
Resusitasi Urgensi Rendah
Emergensi Non Urgensi
Urgensi PONEK
(…………………………………………………………………)
Catatan:
Tanda Tangan dan Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai