RUMAH

TRIASE & PENGKAJIAN

IN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
Petunjuk : Beri tanda (/) pada kolom yang Ande anggap sesuai dengan kondisi platen
Tanggal : Pukul :
TRIASE DIISI OLEH DOKTER
Keluhan Utama
Tanda-tanda Vital GCS: E : M: V: Pupil : mtn/ mm Refiexcahaya: / TD
/ inmHg Nadi x/menitIsgulcr/ircgulcr Suhu: °C
Pcrnafasan : n/menit SpO2 : % Akml :
Status Alergi Q Tidak Q Ya, Sebutkan :
Ganggu8n Peri1aku @Tidak Terganggu @ Ada Gang:guan @ Tid8k Membah8yak8n
Membahayakan diri sendiri/orang
lain
Skala Nyeri :
1) Numeric Rating Scale : untuk usia > 9 tahun

0 1 2 3 4 S 6 7 8 9 10

Nyeri Nyeri
Nyeri Ringan Iterat

2) Wong Baker faces Pain Scale : untuk usia > 3 tahun

JFcmklNycd 14 dRingen wycdsmmng Nycri Nycri Bcrat Nycri

Sangar Bcrat

N I PS 0 2 NILAI
Ekspresi wsjaA RcJ8ks Kontmksi
Menangis Tidak ada Mmbling Kuat
Berrlafas Relaks Berbeda dengan basal
>=8 Relaks Fleksi / tercgung
Tungkai Relaks Fleksi / teregang
Alertnes Tidur / tenang Tidak nyamasn
SKOR TOTAL

Nilai : 0 - 2 = tidak nyeri / nyeri ringan, 3 - 4 = nyeri ringan sampai moderat, > 4 = nyeri berat

SKALA RESPDNTIME
TRIASE
ATS 1 Resusitasl Segcra
ATS2 Emergency / Gawat Darurai 10 Menit
ATS 3 Urgent / Darurat 30 Mentt
ATS 4 Semi Darurat 6O Menit
ATS 5 Tidak Darurat 120 Menit

Nama / Tanda Tangan Dokter