TRIASE DI RSUD PURUK CAHU

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman:

UPTD RSUD A-18 Revisi 1 1 dari 5
PURUK CAHU

Tanggal terbit: UPTD RSUD Puruk Cahu

DIREKTUR,
STANDAR
PROSEDUR 24 Februari 2022
OPERASIONAL
dr. Debi Rumondang Siregar, Sp.THT-KL
NIP. 19800904 200604 2 022
PENGERTIAN Triase adalah pengelompokan korban yang didasarkan atas berat-ringan
penyakit (trauma) serta kecepatan penanganan.
Pelayanan triase menggunakan tool Emergency Severity Index (ESI) dengan
mengklasifikasikan pasien ke dalam 5 kelompok, mulai dari level 1 (paling
urgent) hingga level 5 (kurang urgent).
Pada kondisi bencana, pelayanan triase menggunakan metode START atau
Simple Triage and Rapid Treatment untuk menentukan skala prioritas pengobatan
(warna merah, kuning, hijau, dan hitam) dan kartu triase.
TUJUAN 1. Menjamin terpenuhinya kebutuhan pelayanan kesehatan pasien sesuai
dengan misi dan sumber daya rumah sakit
2. Tercapainya ketertiban dan kelancaran pemakaian ambulan
KEBIJAKAN Keputusan Direktur UPTD RSUD Puruk Cahu tentang Pedoman Akses dan
Kesinambuangan Pelayanan (AKP) No : 188.4/55.1.SK-II/RSUD/2022
PROSEDUR A. Persiapan Alat
1. Kartu triase/Lembar Triase
2. Termometer digital
3. Pulse oximeter
4. Tensimeter
B. Persiapan Pasien
1. Identifikasi Pasien
C. Persiapan Petugas
1. APD Level 2
D. Pelaksanaan Tindakan
1. Perawat memperkenalkan diri kepada pasien atau keluarga
2. Perawat melakukan identifikasi pasien sesuai dengan prosedur
3. Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai dengan prosedur
4. Perawat melakukan skrining (anamnesis dan pemeriksaan singkat)
sesuai Algoritma Triase ESI (Emergenci Severity Index)
a) ESI Level 1 Resusitasi: Memerlukan intervensi segera untuk
menyelamatkan nyawa atau pasien tidak responsif – prioritas
tertinggi. Kondisi yang termasuk dalam kriteria ESI Level 1,
misalnya:
 Henti jantung
 Henti napas
 Distress pernapasan yang berat dengan tipe pernapasan agonal
 TRIASE DI RSUD PURUK CAHU

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman:

UPTD RSUD A-18 Revisi 1 2 dari 5
PURUK CAHU

atau gasping.
 SpO2 < 90
 Trauma berat dengan penurunan kesadaran
 Overdosis dengan jumlah pernapasan < 8 kali per menit
 Bradikardi atau takikardi berat dengan tanda-tanda hipoperfusi
 Hipotensi dengan tanda-tanda hipoperfusi
 Pasien trauma yang membtuhkan resusitasi cairan kristaloid
dan kolloid segera
 Nyeri dada, pucat, berkeringat dingin, tekanan darah
<70/palpasi
 Shock anapilaktik
 Anak / bayi kejang
 Pasien penurunan kesadaran karena intoksikasi alkohol
 Hipoglikemi dengan perubahan status mental
 Perdarahan di kepala dengan pupil anisokor
 Trauma jatuh dari ketinggian yang tidak berespon terhadap
rangsangan
b) ESI Level 2 Gawat Darurat:
Saat dokter atau perawat menentukan bahwa pasien bukan
termasuk dalam kriteria ESI Level 1, maka dokter / perawat
mengarahkan ke ESI Level 2. Beberapa hal bisa membantu untuk
menentukan apakah pasien termasuk dalam kriteria ESI Level 2,
yaitu:
 Apakah pasien dalam kondisi resiko tinggi?
 Apakah ada gangguan kesadaran akut berupa kebingungan/
letargi/ disorientasi?
 Apakah pasien mengeluh nyeri hebat skala ≥ 7 atau distress?
Kondisi yang termasuk dalam kategori resiko tinggi, misalnya:
- Nyeri dada, curiga sindrom koroner akut tetapi tidak
memerlukan penanganan life saving segera dengan kondisi
stabil.
- Luka tertusuk jarum pada petugas kesehatan.
- Tanda-tanda stroke namun tidak termasuk dalam kriteria ESI
Level 1.
- Tanda-tanda kehamilan ektopik dengan hemodinamik stabil.
- Pasien kemoterapi disertai dengan immunocompromiseddan
demam.
- Pasien percobaan bunuh diri yang tidak termasuk dalam
kriteria ESI Level 1.
 Beberapa contoh kondisi pasien yang bingung, letargi atau
disorientasi adalah:
 TRIASE DI RSUD PURUK CAHU

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman:

UPTD RSUD A-18 Revisi 1 3 dari 5
PURUK CAHU

- Kejadian baru kebingungan pada pasien lanjut usia (> 65

tahun)
- Anak / bayi yang ibunya melaporkan anaknya tidur
sepanjang waktu.
- Pasien remaja yang tiba-tiba kebingungan dan disorientasi.
- Penilaian skala nyeri juga harus dilakukan oleh petugas
triase untuk menentukan level ESI. Ketika pasien
melaporkan nyeri peringkat 6/10 atau lebih besar, perawat
triase dapat menentukan pasien sebagai ESI level 2. Nyeri
hebat adalah salah satu alasan paling umum untuk
mengunjungi IGD. Misalnya seorang pasien dengan
pergelangan kaki terkilir dating ke IGD dengan level nyeri
8/10. Rasa nyeri pada pasien ini dapat diatasi dengan
intervensi perawatan sederhana : kursi roda, elevasi dan
aplikasies. Pasien ini aman untuk menunggu dan tidak perlu
ditempatkan pada ESI level 2 berdasarkan pada rasa sakit.
 Pada beberapa pasien, nyeri dapat dinilai dengan klinis
pengamatan:
o Ekspresi wajah tertekan, meringis, menangis
o Berkeringat
o Postur tubuh
o Perubahan tanda-tanda vital : hipertensi, takikardi dan
peningkatan laju pernapasan. Sebagai contoh, pasien
dengan nyeri perut yang mengeluarkan keringat,
takikardi, dan memiliki tekanan darah tinggi atau pasien
dengan nyeri pinggang yang parah, muntah, pucat kulit,
dan riwayat kolik ginjal merupakan contoh pasien yang
memenuhi kriteria ESI Level 2.
c) ESI Level 3 Darurat: Memerlukan lebih dari 2 sumberdaya IGD
sesuai dengan Emergency Severity Index, dan untuk pasien anak
bisa di nilai dari Denger Zone.

d)

ESI Level 4 Kurang Darurat: Memerlukan 1 sumber daya IGD sesuai

dengan Emergency Severity Index.
e) ESI Level 5 Tidak Gawat Darurat: Tidak memerlukan sumber
daya IGD sesuai dengan Emergency Severity Index – prioritas
terendah untuk diperiksa.
Tindakan yang dilakukan pada pasien, sesuai dengan kriteria
 TRIASE DI RSUD PURUK CAHU

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman:

UPTD RSUD A-18 Revisi 1 4 dari 5
PURUK CAHU

Emergency Severity Index :

a) Level 1: pasien dengan kondisi yang mengancam nyawa
langsung diarahkan ke ruang resusitasi ESI 1, ditempatkan
pada bed pasien dan ditangani segera.
b) Level 2: Pasien dengan kondisi beresiko mengancam organ,
penurunan kesadaran dan nyeri berat (skala nyeri ≥ 7) harus
segera ditangani. Penempatan pasien dapat dilakukan di ruang
Emergenci / tindakan berdasarkan kondisi pasien atau ESI 2.
pasien ditempatkan di ruang emergenci didampingi perawat
IGD, dilakukan tindakan sesuai kebutuhan.
c) Level 3: Pasien ditempatkan di ruang ESI 3 dilakukan
tindakan sesuai kebutuhannya.
d) Level 4 Kurang Darurat: Pasien ditempatkan di ruang tunggu
atau triase dan di nilai ulang maksimal 1 jam sebelum di
periksa dokter atau bed tersedia Apabila pasien datang dalam
jam poliklinik, pasien dapat diarahkan ke poliklinik yang
sesuai.
e) Level 5 Tidak Gawat Darurat: Pasien ditempatkan di ruang
tunggu, dan harus dinilai ulang keadaannya minimal setiap 2
jam sebelum bed tersedia. Apabila pasien datang dalam jam
poliklinik, pasien dapat diarahkan ke poliklinik yang sesuai.
5. Untuk pasien atau yang dicurigai sakit yang menular melalui udara
(TBC) dan Pasien yang dicurigai Covid 19 di bawa ke ruang isolasi
dengan memberi masker terlebih dahulu.
6. Pada kondisi bencana, perawat mengisi rekam medik dan kartu triase.
Kartu triase dipasangkan di pergelangan tangan kiri pasien dengan
menggunakan karet gelang.
 TRIASE DI RSUD PURUK CAHU

Nomor Dokumen : Nomor Revisi : Halaman:

UPTD RSUD A-18 Revisi 1 5 dari 5
PURUK CAHU

7. Perawat mengarahkan pasien ke ruangan IGD sesuai dengan tingkat

kegawatdaruratan.
8. Perawat menjelaskan kepada pasien akan mendapatkan pelayanan
sesuai prioritas kegawatdaruratan, dan untuk pasien yang tidak gawat
darurat diminta menunggu sesuai antrian.
9. Respon time penanganan kegawatdaruratan adalah :
1. Level 1 ESI : penilaian dan terapi segera secaras simultan
2. Level 2 ESI : penilaian dan terapi dalam waktu ≤ 10 menit
3. Level 3 ESI : penilaian dan terapi dalam waktu ≤ 30 menit
4. Level 4 ESI : penilaian dan terapi dalam waktu ≤ 60 menit
5. Level 5 ESI : penilaian dan terapi dalam waktu ≤ 120 menit
10. Untuk kasus maternitas atau penyakit komplikasi akibat maternitas, dan
tidak ada indikasi untuk resusitasi jantung paru, pasien diarahkan ke
Ruang Ponek. Apabila ada indikasi resusitasi jantung paru, pasien
diarahkan ke Ruang Resusitasi.
11. Perawat merapikan alat dan membuang sampah sesuai dengan
prosedur.
UNIT TERKAIT 1. IGD
2. PONEX
3. Admisi