FR-APL-01.

Formulir Permohonan Assesmen Kompetensi

Bagian 1 :  Rincian Data Peserta (Asesi)

Pada bagian ini,  cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : Pria Santosa
Tempat / tgl. lahir :
Jenis kelamin           :
No Hp :
Alamat email :
wati
Jenjang Pendidikan : Ners
 
b. Data Permohonan Assesmen
☐ Rekognisi pembelajaran Lampau
☐ Kenaikan tingkat (dari PK…. Ke PK…..)
Tujuan Assesmen ☐ Pengakuan Kompetensi Terkini
☑ Sertifikasi

Skema sertifikasi : ☑ Unit ☐ Kluster

Kontek Assesmen : ☑ Simulasi ☐ Nyata / Tempat Kerja

Acuan pembanding : ☑ Standar Kompetensi ☐ Standar Operasional Prosedur

Bagian  2 :  Daftar Unit Kompetensi

Cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman
kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal
(Single Unit) maupun untuk sekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).

Standar yang
No Kode Unit Judul Unit
digunakan
1 KES.PG02.051.01 Membantu Mengelola Nyeri Dengan SKKNI
Tindakan Tanpa Bantuan Obat
2
Bagian  3  :    Kompetensi dan Bukti Pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara
Kompetensi dengan  Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada
kolombuktidi bawah ini serta cantumkan kode bukti  pada setiap item bukti yang anda tulis,
disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai dengan  Kompetensi/Elemen Kompetensi
*).
Untuk selanjutnya Assesor akan menilai kesesuaian bukti-bukti**) yang anda ajukan (valid
(Sahih), Authentic (asli), Curent (terkini), Sufficient (memadai)  serta membuat rekomendasi
untuk Assesmen lanjut ***).
Bukti yang Kesesuaian Bukti
Assesmen
Unit Kompetensi dipersyaratkan V A C S
Lanjut
(Skema Sertifikasi)
Ijazah ☑ ☑ ☑ ☑  
Memberikan Obat
STR ☑ ☑ ☑ ☑  
Dengan Aman Dan
SIP ☑ ☑ ☑ ☑  
Benar
Logbook ☑ ☑ ☑ ☑  
Sertifikat ☑ ☑ ☑ ☑  
Jenis Bukti : Ijazah, STR, Sertifikat, Logbook, Uraian tugas, Pengalaman magang, Kerja praktik,
Penilaian kinerja, dll.
Rekomendasi :Berdasarkan bukti yang diserahkan semuanya relevan
 
Catatan :
 
Assesi Assesor
  

( Pria Santosa ) (Salawati,S Kep. Ns )

 
 FR-APL-02  ASSESMEN MANDIRI

Nama : Salawati  Nomor Registrasi :

Assesor
Nama Assesi : Pria Santosa Hari : Jumat

Tempat : Ruang Nusa Indah Tanggal & : 22-07-2022/13.00

lantai 5 Waktu

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
yang akan diujikan. 

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian
dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda
miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah
sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).  
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta
‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK, konteks variable,
pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Assesor dan Assesi menandatangi form Assesmen mandiri

Kode Unit : KES.PG02.051.01

Judul Unit : Membantu Mengelola Nyeri Dengan Tindakan Tanpa Bantuan Obat
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi faktor penyebab faktor yang berpengaruh, persepsi dan
kepercayaan klien/pasien akan cara-cara membantu menghilangkan nyeri
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
(Assesmen Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Penyebab nyeri 1.1 Mampu 1.1.1, Apakh saudara mampu
seperti: post op mengidentifikasi mengidentifikasi Penyebab
trauma, luka, Penyebab nyeri nyeri seperti: post op trauma,
luka, kanker.
kanker, dan lain- seperti: post op ☑ ☐
lain diidentifikasi trauma, luka,
kanker, dan lain-
lain
2. Faktor-faktor yang 2.1 mampu 2.1.1Apakh saudara mampu ☑ ☐
berpengaruh mengidentifikasi mengidentifikasi Faktor-faktor
terhadap toleransi Faktor-faktor yang yang berpengaruh terhadap
 nyeri seperti: berpengaruh toleransi
cemas, fatige, terhadap toleransi
takut dan lain lain nyeri seperti:
diidentifikasi cemas, fatige,
takut dan lain lain
3. Persepsi nyeri 3.1 Mampu 3.1.1 Apakah saudra Mampu
terhadap tindakan mengidentifikasi mengidentifikasi Persepsi
tertentu seperti: Persepsi nyeri nyeri terhadap tindakan
tertentu seperti: faktor posisi,
faktor posisi, jenis terhadap tindakan
jenis serangan, edema, ☑ ☐
serangan, edema, tertentu seperti: tindakan invasive
tindakan invasive faktor posisi, jenis
diidentifikasi serangan, edema,
tindakan invasive
4. Kepercayaan 4.1 Mampu 4.1.1 Apakah Mampu
klien/pasien yang mengidentifikasi mengidentifikasi Kepercayaan
dapat membantu Kepercayaan klien/pasien yang dapat
membantu menurunkan nyeri
menurunkan nyeri klien/pasien yang
diidentifikasi dapat membantu
menurunkan nyeri
Elemen Kompetensi : 2. Mengkaji fisik dan psikologis serta perubahan prilaku akibat nyeri
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Kualitas nyeri 1.1 Mampu
seperti nyeri mengidentifikasi 1.1.1 Apakah saudara Mampu
tajam, nyeri Kualitas nyeri mengidentifikasi
tumpul, nyeri seperti nyeri Kualitas nyeri seperti
☑ ☐
tusuk, tajam, nyeri nyeri tajam, nyeri
diidentifikasi. tumpul, nyeri tumpul, nyeri tusuk.
tusuk.

2. Lokasi serta 2.1 Mampu

penyebaran mengidentifikasi 2.1.1. Mampu mengidentifikasi
diidentifikasi/di Lokasi serta ☑ ☐
kaji. Lokasi serta penyebaran
penyebaran

3. Respon fisik 3.1 Mampu 3.1.1.Mampu mengidentifikasi ☑ ☐

diaporesis, mengidentifikasi Respon fisik diaporesis, takikardi
takikardi dan Respon fisik dan respon psikologis
respon
diaporesis,
psikologis,
diidentifikasi. takikardi dan
 respon
psikologis.
4. Aspek 4.1 Mampu 4.1.1.Mampu mengidentifikasi
perubahan mengidentifikasi Aspek perubahan tingkah laku
tingkah laku Aspek seperti ekspresi meringis, postur
seperti ekspresi perubahan meliuk, terplintir, tegang otot,
meringis, postur tingkah laku gelisah, menangis, marah, menarik
meliuk, seperti ekspresi diri.
terplintir, tegang meringis, postur ☑ ☐
otot, gelisah, meliuk,
menangis, terplintir, tegang
marah, menarik otot, gelisah,
diri menangis,
diidentifikasi. marah, menarik
diri.
5. Bagian-bagian 5.1 Mampu
tubuh yang mengkaji 5.1.1.Mampu mengkaji Bagian-
terasa nyeri Bagian-bagian bagian tubuh yang terasa ☑ ☐
dikaji tubuh yang nyeri
terasa nyeri.
6. Persepsi nyeri 6.1 Mampu
klien/pasien menentukan
dengan Persepsi nyeri 6.1.1.Mampu menentukan Persepsi
menggunakan klien/pasien nyeri klien/pasien dengan ☑ ☐
skala nyeri dengan menggunakan skala nyeri.
ditentukan menggunakan
skala nyeri.
Elemen Kompetensi : 3. Mempersiapkan alat dan klien/pasien yang akan menerima tindakan
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Alat-alat 1.1 Mampu
dipersiapkan menyiapkan 1.1.1.Mampu menyiapkan sesuai
sesuai sesuai prosedur. ☑ ☐
prosedur. prosedur

2. Hubungan 2.1 Mampu

kepercayaan membina 2.1.1.Mampu membina Hubungan
dibina. ☑ ☐
Hubungan kepercayaan
kepercayaan.
3. Tujuan tindakan 3.1 Mampu
dijelaskan. 3.1.1.Mampu menjelaskan Tujuan
menjelaskan ☑ ☐
tindakan
Tujuan tindakan
4. Langkah- 4.1 Mampu
langkah untuk menyampaikan
mengatasi 4.1.1.Mampu menyampaikan
Langkah-
nyeri Langkah-langkah
langkah untuk
disampaikan
mengatasi nyeri.
5. Faktor-faktor 5.1 Mampu
yang menjelaskan
berpengaruh
terhadap nyeri Faktor-faktor
dijelaskan yang
berpengaruh
terhadap nyeri
Elemen Kompetensi : 4. Melakukan tindakan untuk menurunkan nyeri
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Stimulasi nyeri 1.1 Mampu
dan faktor menurunkan dan
yang dapat mengeleminasi 1.1.1.Apakah saudara Mampu
meningkatkan
Stimulasi nyeri menurunkan dan mengeleminasi
nyeri ☑ ☐
dieliminasi/dit dan faktor yang Stimulasi nyeri dan faktor yang
urunkan. dapat dapat meningkatkan nyeri
meningkatkan
nyeri
2. Teknik untuk 2.1 Mampu
menurunkan melakukan 2.1.1. Apakah saudara Mampu
rasa nyeri Teknik untuk melakukan Teknik untuk ☑ ☐
dilakukan.
menurunkan rasa menurunkan rasa nyeri
nyeri.
3. Pemijatan pada 3.1 Mampu
daerah nyeri melakukan 3.1.1.Apakah saudara Mampu
dengan hati-hati Pemijatan pada melakukan Pemijatan pada daerah ☑ ☐
dilakukan.
daerah nyeri nyeri dengan hati-hati
dengan hati-hati.
4. Teknik dengan 4.1 Mampu 3.1.1.Apakah saudara dan
prosedur melakukan mengetahui Mampu melakukan
TCENS (Trons Teknik dengan Teknik dengan prosedur TCENS
Cutaneous
prosedur TCENS (Trons Cutaneous Electrical Nerue
 Electrical (Trons
Nerue Cutaneous
Stimulation) Electrical Nerue
dilakukan sesuai Stimulation) sesuai SOP.
Stimulation)
SOP
sesuai SOP.

Elemen Kompetensi : 5. Melakukan evaluasi terhadap hasil dan proses

Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Respon nyeri 1.1 Mampu
klien/pasien mengevaluasi 1.1.1.Apakah saudara Mampu
setelah Respon nyeri mengevaluasi Respon nyeri ☑ ☐
tindakan
klien/pasien klien/pasien setelah tindakan
dievaluasi.
setelah tindakan
2. Respon fisik 2.1 Mampu 2.1.1. Apakah saudara Mampu
klien/pasien mengevaluasi mengevaluasi Respon fisik
dan psikologis Respon fisik klien/pasien dan psikologis. ☑ ☐
dievaluasi.
klien/pasien dan
psikologis.
3. Respon prilaku 3.1 Mampu
dievaluasi 3.1.1.Apakah saudara Mampu
mengevaluasi
mengevaluasi Respon prilaku ☑ ☐
Respon prilaku
dievaluasi
dievaluasi.
4. Tindak lanjut 4.1 Mampu
sesuai kebutuhan 4.1.1.Apakah saudara Mampu
melakukan
dilakukan melakukan Tindak lanjut sesuai
Tindak lanjut
kebutuhan
sesuai kebutuhan
Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan tindaan dan hasil
Komponen Assesmen Mandiri Penilaian
Daftar Pertanyaan (Assesmen
Kriteria Unjuk Indikator Unjuk
Mandiri) K BK
Kerja : Kerja :
1. Respon fisik 1.1 Mampu
dan psikologis, mencatat Respon 1.1.1 Apakah saudara Mampu
serta perilaku fisik dan mencatat Respon fisik dan
klien/pasien ☑ ☐
psikologis, serta psikologis, serta perilaku
dicatat.
perilaku klien/pasien
klien/pasien
2. Tindakan 2.1 Mampu 2.1.1. Apakah saudara Mampu ☑ ☐
 keperawatan mencatat
untuk Tindakan
mengatasi mencatat Tindakan keperawatan
keperawatan
nyeri dicatat. untuk mengatasi nyeri
untuk mengatasi
nyeri.

Rekomendasi :

Catatan :
 
Assesi Assesor
   
(Pria Santosa S Kep.Ns) ( Salawati ,S Kep.Ns )
 FR-POA. 01. RENCANA ASSESMEN

Nomor Kode Unit : KES.PG02.051.01

Judul Unit : Membantu Mengelola Nyeri Dengan Tindakan Tanpa Bantuan Obat
Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi faktor penyebab faktor yang berpengaruh, persepsi dan kepercayaan klien/pasien akan cara-
cara membantu menghilangkan nyeri
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Penyebab nyeri seperti: 1.1 Mampu L Lisan Instrumen Instrumen penilaian,
post op trauma, luka, mengidentifikasi penilaian alat
kanker, dan lain-lain Penyebab nyeri seperti: daftar tulis, ruangan , meja,
pertanyaan kursi Rekan medik
diidentifikasi post op trauma, luka,
pasien dan Form
kanker, dan lain-lain Penilaian Nyeri (VAS)

2. Faktor-faktor yang 2.1 mampu L Lisan Daftar Instrumen penilaian,

berpengaruh terhadap
toleransi nyeri seperti:
cemas, fatige, takut dan
lain lain diidentifikasi
3. Persepsi nyeri terhadap
tindakan tertentu seperti:
faktor posisi, jenis
serangan, edema, tindakan
invasive diidentifikasi
mengidentifikasi Pertanyaan alat
Faktor-faktor yang Metode tulis, ruangan , meja,
penilaian kursi
berpengaruh terhadap
Nyeri
toleransi nyeri seperti:
cemas, fatige, takut dan
lain lain
3.1 Mampu L Lisan Instrumen Instrumen penilaian,
mengidentifikasi penilaian alat
Persepsi nyeri terhadap daftar tulis, ruangan , meja,
pertanyaan kursi.rekan medik
tindakan tertentu
pasien
seperti: faktor posisi,
jenis serangan, edema,
 tindakan invasive
4. Kepercayaan klien/pasien 4.1 Mampu LT Lisan Instrumen Instrumen penilaian,
yang dapat membantu mengidentifikasi penilaian alat
menurunkan nyeri Kepercayaan daftar tulis, ruangan , meja,
pertanyaan dan kursi.rekan medik
diidentifikasi klien/pasien yang dapat
wawancara pasien
membantu menurunkan
nyeri
Elemen Kompetensi : 2. Mengkaji fisik dan psikologis serta perubahan prilaku akibat nyeri
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Kualitas nyeri seperti nyeri 1.1 Mampu LT Uji Tulis Instrumen Instrumen penilaian,
tajam, nyeri tumpul, nyeri mengidentifikasi dan penilaian alat
tusuk, diidentifikasi. Kualitas nyeri seperti Wawancar tertulis tulis, ruangan , meja,
nyeri tajam, nyeri dan lisan kursi.rekan medik
tumpul, nyeri tusuk. pasien

2. Lokasi serta penyebaran 2.1 Mampu L Lisan

diidentifikasi/dikaji.
3. Respon fisik diaporesis,
takikardi dan respon
psikologis, diidentifikasi.
4. Aspek perubahan tingkah
laku seperti ekspresi
meringis, postur meliuk,
mengidentifikasi Lokasi
serta penyebaran
3.1 Mampu L Lisan
mengidentifikasi Respon
fisik diaporesis,
takikardi dan respon
psikologis.
4.1 Mampu L Lisan
mengidentifikasi Aspek
perubahan tingkah laku
 terplintir, tegang otot, seperti ekspresi
gelisah, menangis, marah, meringis, postur meliuk,
menarik diri diidentifikasi. terplintir, tegang otot,
gelisah, menangis,
marah, menarik diri.
5. Bagian-bagian tubuh yang 5.1 Mampu mengkaji L Lisan Form Ceklis
terasa nyeri dikaji Bagian-bagian tubuh Obervasi
yang terasa nyeri.
6. Persepsi nyeri klien/pasien 6.1 Mampu menentukan L lisan Daftar Form Daftar pertanyaan
dengan menggunakan skala Persepsi nyeri Pertanyaan uji lisan
nyeri ditentukan klien/pasien dengan skala nyeri Alat tulis
Meja
menggunakan skala
nyeri.
Elemen Kompetensi : 3. Mempersiapkan alat dan klien/pasien yang akan menerima tindakan
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Alat-alat dipersiapkan 1.1 Mampu menyiapkan L Lisan Daftar Form Daftar pertanyaan
sesuai prosedur. sesuai prosedur. pertanyaan uji lisan
Persiapan alat Alat tulis
Meja
2. Hubungan kepercayaan 2.1 Mampu membina L lisan Daftar Form Daftar pertanyaan
dibina. Hubungan Pertanyaan uji lisan
kepercayaan. tahap2 Salam Alat tulis
Terapeutik Meja
3. Tujuan tindakan dijelaskan. 3.1 Mampu menjelaskan L lisan Daftar Form Daftar pertanyaan
Tujuan tindakan Pertanyaan uji lisan
Tujuan Alat tulis
Pemberian Meja
 terapi terapi SOP tehnik relaksasi
non obat
4. Langkah-langkah untuk 4.1 Mampu menyampaikan L lisan Daftar Form Daftar pertanyaan
mengatasi nyeri Langkah-langkah untuk Pertanyaan uji lisan
disampaikan mengatasi nyeri. Langkah Alat tulis
mengatasi Meja
nyeri
5. Faktor-faktor yang 5.1 Mampu menjelaskan L Lisan Daftar Form Daftar pertanyaan
berpengaruh terhadap nyeri Faktor-faktor yang Pertanyaan uji lisan
dijelaskan berpengaruh terhadap faktor2 yang Alat tulis
yang dapat Meja
nyeri
mempengaruhi
nyeri

Elemen Kompetensi : 4. Melakukan tindakan untuk menurunkan nyeri

Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Stimulasi nyeri dan faktor 1.1 Mampu menurunkan L lisan Daftar Form Daftar pertanyaan
yang dapat meningkatkan dan mengeleminasi pertanyaan uji lisan
nyeri Stimulasi nyeri dan Alat tulis
dieliminasi/diturunkan. Meja
faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
2. Teknik untuk menurunkan 1.2 Mampu melakukan L Observasi Form Ceklis audio
rasa nyeri dilakukan. Teknik untuk Obervasi Berkas Rekan medis
menurunkan rasa nyeri. pasien
3. Pemijatan pada daerah nyeri 1.3 Mampu melakukan L Observasi Form Ceklis pasien
dengan hati-hati dilakukan. Pemijatan pada daerah Obervasi Handsrub
nyeri dengan hati-hati. Handscund
Sampiran
 Minyak baby oil
Berkas Rekan medis
pasien
4. Teknik dengan prosedur 4.1 Mampu melakukan L lisan Daftar RM
TCENS (Trons Cutaneous Teknik dengan pertanyaan
Electrical Nerue prosedur TCENS
Stimulation) dilakukan
(Trons Cutaneous
sesuai SOP
Electrical Nerue
Stimulation) sesuai
SOP.
Elemen Kompetensi : 5. Melakukan evaluasi terhadap hasil dan proses
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
1. Respon nyeri klien/pasien 1.1 Mampu mengevaluasi L lisan Daftar Berkas Rekan medis
setelah tindakan Respon nyeri pertanyaan pasien
dievaluasi. klien/pasien setelah
tindakan
2. Respon fisik klien/pasien 2.1 Mampu mengevaluasi L lisan Daftar
dan psikologis dievaluasi. Respon fisik pertanyaan Berkas Rekan medis
klien/pasien dan pasien
psikologis.
3. Respon prilaku dievaluasi 3.1 Mampu mengevaluasi L Observasi Form Ceklis pasien
Respon prilaku Obervasi Handsrub
dievaluasi. Handscund
Sampiran
SOP
Berkas Rekan medis
4. Tindak lanjut sesuai 4.1 Mampu melakukan L Observasi Form Ceklis pasien
 kebutuhan dilakukan Tindak lanjut sesuai Obervasi Handsrub
kebutuhan Handscund
Sampiran
SOP
Berkas Rekan medis
pasien
Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan tindaan dan hasil
Jenis Bukti Metode Perangkat Sumber daya fisik
Komponen Assesmen Mandiri
(L, TL, T) Assesmen Assesmen atau material
Kriteria Unjuk Kerja (KUK) Indikator Unjuk Kerja
(IUK)
3. Respon fisik dan 1.1 Mampu mencatat L Observasi Form Ceklis
psikologis, serta perilaku Respon fisik dan Obervasi Berkas Rekan medis
klien/pasien dicatat. psikologis, serta pasien
perilaku klien/pasien
4. Tindakan keperawatan 1.2 Mampu mencatat L Observasi Form Ceklis
untuk mengatasi nyeri Tindakan keperawatan Obervasi Berkas Rekan medis
dicatat. untuk mengatasi nyeri. pasien

Jenis Bukti :             L  : Langsung TL  : Tidak Langsung T  : Tambahan

Pemenuhan terhadap seluruh Batasan variabel Panduan Kompetensi kunci
bagian unit standar kompetensi assesmen
:
             Ya              Ya              Ya
 
Peran dan tanggung jawab Tim/Personil terkait :
Nama Jabatan/ Peran dan tanggung jawab Paraf/tanggal
pekerjaan dalam assesmen
Salawati,S Kep Ns Kepala ruangan Membantu memvasilitasi untuk  22-07-2022
ujian asessmen kompetensi
       

       

 
Pengkajian metoda dan perangkat Assesmen

Acuan (Unit Kompetensi)  

Kriteria pengkajian : Memenuhi?

Prinsip- Validitas Ya Tida

prinsip Apakah aktifitas Assesmen memenuhi seluruh bagian dari acuan   k
Assesme pembanding?
n Reabilitas
● Apakah aktifitas secara konsisten mengukur apa yang ☑ ☐
seharusnya diukur?
● Apakah instruksi-instruksi yang disediakan untuk
kandidat memastikan penerapan yang konsisten dari ☑ ☐
aktifitas-aktifitas?
● Dapatkah aktifitas-aktifitas digunakan oleh Assesor yang
berbeda pada situasi yang berbeda dengan kandidat yang ☑ ☐
berbeda untuk mencapai hasil yang konsisten?
Fleksibilitas
☑ ☐
Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan kandidat dan organisasi?
Keadilan  

Apakah aktifitas memenuhi kebutuhan dan karakteristik

kandidat?
Apakah aktifitas bebas dari bias dan apakah dapat diadaptasikan ☑ ☐ 
 untuk mencegah hambatan-hambatan pada individu dengan
kebutuhan khusus?
Validitas
☑ ☐
Apakah bukti diarahkan pada seluruh bagian dari acuan
pembanding?
Terkini
☑ ☐
Aturan- Apakah bukti terkini?
aturan Kecukupan
Bukti
☑ ☐
Apakah cukup bukti untuk memenuhi seluruh bagian acuan
pembanding?
Keaslian
☑ ☐
Apakah bukti yang dikumpulkan merupakan pekerjaan kandidat
sendiri?

Mengorganisasikan Assesmen :
Pengaturan sumber Peralatan sudah diseting diruang tempat assesmen
daya Assesmen Persiapan alat untuk assesmen disiapkan sendiri oleh Assesi sendiri
Pengaturan dukungan Jika terdapat hambatan secara teknis dapat menghubungi supervisor
spesialis ruang rawat tempat assesmen
Pengaturan personil Assesor dan Assesi diruang assesmen
yang terlibat Kepala ruang berada ditempat masing-masing
Pembantu umum di ruang peralatan
Rekaman dan laporan Assesor mengambil perangkat assesmen di sekretariat assesmen
kompetensi
Assesor memastikan semua dokumen lengkap dan terisi sesuai petunjuk
Assesor mengembalikan semua dokumen dan laporan kepada sekretaris
maksimal 1 hari setelah assesmen berlangsung
 
Assesi Assesor
   
 
 
( Pria Santosa,S Kep.Ns ) (Salawati,S Kep.Ns )
 FR-DAT-01 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Petunjuk Penggunaan Cheklist Observasi untuk assesor:

1. Baca  seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indikator ketercapaian dalam melakukan observasi, lampirkan SOP
sesuai kebutuhan
3. Berikan instruksi yang jelas kepada assesi
Instruksi Untuk Peserta: lakukan tindakan di bawah ini dengan benar sesuai SOP.
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah peserta melakukan Ketercapaian
 
No Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tida
IUK k
1.1 ☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta:  ☐ Kompeten                ☐Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Assesi:
 
Assesi Assesor
   
   
( Pria Santosa,S Kep.Ns ( Salawati,S Kep.Ns
) )
FR-DAT-01 B. Instrumen Penilaian Secara Lisan

Petunjuk Penggunaan Penilaian Lisan untuk Assesor:

 1. Baca seluruh format dengan seksama
2. Perhatikan indikator ketercapaian jawaban Assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tepat dan jelas.

Pertanyaan berikut untuk dijawab oleh peserta Kete

N
O
Pertanyaan Indikator Ketercapaian Jawaban Assesi Ya
IU
K
Bagaimana cara 1) Menanyakan nama pasien
mengidentifikas nyeri dengan pertanyaan
dengan penilaian dengan terbuka
form VAS 2) Melihat gelang identitas.
Data yang cek adalah
1.1 - Nama pasien   ☐
.1
- Tgl lahir
- Jenis kelamin
- No RM
3) Mampu melakukan identifikasi nyeri
dengan menggunakan form VAS
Faktor-faktor apa saja yang
2.1 toleransi nyeri seperti: 1) Mampu menyebutkan factor-faktor yang
☐
.1 dapat memperberat nyeri
cemas, fatige, takut.
Mampu mengidentifikasi
Persepsi nyeri terhadap
3.1 tindakan tertentu seperti: 1) ☐
.1
faktor posisi, jenis serangan,
edema, tindakan invasive

☐
☐
 ☐
☐
☐
☐
☐

Assesi Assesor
 

 
   
( ) ( )
 
 FR-DAT-01 C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

Petunjuk Penggunaan Instrumen Pertanyaan Tertulis untuk Assesor:

1. Baca seluruh format dengan seksama

2. Perhatikan indicator ketercapaian jawaban assesi 
Instruksi Untuk Peserta :

1. Jawablah soal di bawah ini dengan tepat dan jelas

2. Bacalah soal dengan seksama dan jawablah langsung di bawah pertanyaan
3. Kerjakan dalam waktu 15 menit
No Pertanyaan Jawaban Ketercapaian
IU Ya Tida
K k
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐
☐ ☐

Assesi Assesor
   

   
( ) ( )
 
 FR-AC-01. Pelaksanaan Assesmen Kompetensi dan Rekomendasi

Kode Unit    : KES.PG02.050.01

Judul Unit : Memberikan Obat Secara Aman Dan Tepat

Nama Nomor
: :
Assesor Registrasi
Nama Assesi : Hari :
Tanggal &
Tempat : :
Waktu
Penjelasan untuk Assesor :

1. Assesor mengorganisasikan pelaksanaan Assesmen berdasarkan metoda dan

instrumen/sumber-sumber Assesmen seperti yang tercantum dalam perencanaan
Assesmen.
2. Assesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan kriteria unjuk kerja
yang dipersyaratkan.
3. Assesor membuat keputusan apakah peserta sudah Kompeten (K), Belum kompeten
(BK) atau Penilaian  Lanjut (PL), untuk setiap kriteria unjuk kerja berdasarkan bukti-
bukti. PL: apabila harus dilanjutkan uji kompetensi yang lain untuk melengkapi
kompetensi secara utuh.
4. Assesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unjuk kerja dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses Assesmen yang
dilaksanakan (kuesioner).
5. Assesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan Assesmen.   
6. Beri tanda ( ) pada kolom yang dipilih dengan simbul (*). 

 Elemen Kompetensi : 1. Mengidentifikasi faktor penyebab faktor yang berpengaruh, persepsi dan
kepercayaan klien/pasien akan cara-cara membantu menghilangkan nyeri
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja
1. Penyebab nyeri seperti: 1.1 Mampu
post op trauma, luka, mengidentifikasi
kanker, dan lain-lain Penyebab nyeri seperti: √ √
diidentifikasi post op trauma, luka,
kanker, dan lain-lain
2. Faktor-faktor yang 2.1 mampu √ √
 berpengaruh terhadap mengidentifikasi
toleransi nyeri seperti: Faktor-faktor yang
cemas, fatige, takut dan berpengaruh terhadap
lain lain diidentifikasi toleransi nyeri seperti:
cemas, fatige, takut dan
lain lain
3. Persepsi nyeri terhadap 3.1 Mampu
tindakan tertentu mengidentifikasi
seperti: faktor posisi, Persepsi nyeri terhadap
jenis serangan, edema, tindakan tertentu
tindakan invasive seperti: faktor posisi,
diidentifikasi jenis serangan, edema,
tindakan invasive
4. Kepercayaan 4.1 Mampu
klien/pasien yang dapat mengidentifikasi
membantu menurunkan Kepercayaan
nyeri diidentifikasi klien/pasien yang dapat
membantu menurunkan
nyeri
 Elemen Kompetensi : 2. Mengkaji fisik dan psikologis serta perubahan prilaku akibat nyeri
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja            
1. Identitas klien/pasien 1.1 Mampu mengkaji    
dikaji. identitas klien/pasien √ √

2. Posisi klien/pasien 2.1 Mampu membantu dan    

dibantu dan menenangkan Posisi √ √
ditenangkan. klien

3. Tanda vital klien/pasien 3.1 Mampu mengkaji    

dikaji. Tanda vital klien √ √

4. Hasil pemeriksaan 4.1 Mampu mengecek    

penunjang dicek.
5. Tujuh prinsip dasar
dipahami
6. Kebiasaan diet dan
Hasil pemeriksaan √ √
penunjang
5.1 Mampu memahami    
√ √
Tujuh prinsip dasar.
6.1 Mampu mendeteksi √ √
 sosial serta riwayat Kebiasaan diet dan
reaksi obat sebelumnya sosial serta riwayat
dideteksi reaksi obat sebelumnya.
 Elemen Kompetensi : 3. Mempersiapkan alat dan klien/pasien yang akan menerima tindakan
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Alat-alat dipersiapkan 1.1 Mampu menyiapkan    
sesuai prosedur. sesuai prosedur. √ √

2. Hubungan 2.1 Mampu membina    

kepercayaan dibina. Hubungan √ √
kepercayaan.
3. Tujuan tindakan 3.1 Mampu menjelaskan
dijelaskan. Tujuan tindakan √ √

4. Langkah-langkah 4.1 Mampu menyampaikan

untuk mengatasi nyeri Langkah-langkah untuk
disampaikan mengatasi nyeri.
5. Faktor-faktor yang 5.1 Mampu menjelaskan
berpengaruh terhadap Faktor-faktor yang
nyeri dijelaskan berpengaruh terhadap
nyeri
 Elemen Kompetensi : 4. Melakukan tindakan untuk menurunkan nyeri
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Stimulasi nyeri dan 1.1 Mampu menurunkan    
faktor yang dapat dan mengeleminasi
meningkatkan nyeri Stimulasi nyeri dan √ √
dieliminasi/diturunka
faktor yang dapat
n.
meningkatkan nyeri
2. Teknik untuk 2.1 Mampu melakukan    
menurunkan rasa Teknik untuk √ √
nyeri dilakukan. menurunkan rasa nyeri.
 3. Pemijatan pada daerah 3.1 Mampu melakukan
nyeri dengan hati-hati Pemijatan pada daerah √ √
dilakukan. nyeri dengan hati-hati.

4. Teknik dengan 4.1 Mampu melakukan

prosedur TCENS Teknik dengan
(Trons Cutaneous prosedur TCENS
Electrical Nerue
(Trons Cutaneous
Stimulation)
dilakukan sesuai Electrical Nerue
SOP Stimulation) sesuai
SOP.
 Elemen Kompetensi : 5. Melakukan evaluasi terhadap hasil dan proses
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Respon nyeri 1.1 Mampu mengevaluasi    
klien/pasien setelah Respon nyeri
tindakan dievaluasi. √ √
klien/pasien setelah
tindakan
2. Respon fisik 2.1 Mampu mengevaluasi    
klien/pasien dan Respon fisik
psikologis dievaluasi. √ √
klien/pasien dan
psikologis.
3. Respon prilaku 3.1 Mampu mengevaluasi
dievaluasi Respon prilaku √ √
dievaluasi.
4. Tindak lanjut sesuai 4.1 Mampu melakukan
kebutuhan dilakukan Tindak lanjut sesuai
kebutuhan
 Elemen Kompetensi : 6. Mendokumentasikan tindaan dan hasil
Bukti – bukti Keputusan
Komponen Assesmen Mandiri B
L TL T K PL
K
Kriteria Unjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja √ √    
1. Respon fisik dan 1.1 Mampu mencatat √ √    
psikologis, serta Respon fisik dan
perilaku klien/pasien psikologis, serta
dicatat.
 perilaku klien/pasien
2. Tindakan keperawatan 2.1 Mampu mencatat    
untuk mengatasi nyeri Tindakan keperawatan √ √
dicatat. untuk mengatasi nyeri.
 FR-AC-02. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASSESMEN

Umpan balik dari peserta (kuesioner) :

Hasil
Catatan/Komentar
KOMPONEN Tida
Ya Peserta
k
● Saya mendapatkan penjelasan yang cukup  
memadai mengenai proses Assesmen/uji ☑ ☐
kompetensi
● Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari  
standar kompetensi yang akan diujikan dan ☑ ☐
menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya
● Asesor memberikan kesempatan untuk  
mendiskusikan/menegosiasikan metoda,
☑ ☐
instrumen dan sumber Assesmen serta jadwal
Assesmen
● Asesor berusaha menggali seluruh bukti  
pendukung yang sesuai dengan latar belakang ☑ ☐
pelatihan dan pengalaman yang saya miliki
● Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk  
mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki ☑ ☐
selama Assesmen
● Saya mendapatkan penjelasan yang memadai  
☑ ☐
mengenai keputusan Assesmen
● Asesor memberikan umpan balik yang  
mendukung setelah Assesmen serta tindak ☑ ☐
lanjutnya
● Asesor bersama saya mempelajari semua  
☑ ☐
dokumen Assesmen serta menandatanganinya
● Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil  
Assesmen serta penjelasan penanganan dokumen ☑ ☐
Assesmen
● Asesor menggunakan keterampilan komunikasi  
☑ ☐
yang efektif selama Assesmen
Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :
 
 
 
Catatan Pelaksanaan Assesmen :
Saran Perbaikan :
Aspek Negatif dan Positif  Dalam Pencatatan Penolakan Hasil
(Master Assesor/Personil
Assesmen : Assesmen :
Terkait)
 
Peserta telah diberikan umpan balik/masukan Nama Assesor : No. Reg.:
dan diinformasikan hasil assesmen/uji    
kompetensi serta penjelasan terhadap keputusan   _________
yang dibuat. Tanda tangan :
Berdasarkan hasil Assesmen tersebut, peserta :  
Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan __________________ Tgl. 14 April 2022
*)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit
kompetensi yang diujikan
Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah Nama Tenaga Ahli/Subject Specialist :
melaksanakan Assesmen pada unit kompetensi  
ini       dan saya menyatakan _________________________
                Tanda tangan :
___________________ Tgl. 14 April
           Setuju       Tidak setuju 2022
Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Assesi :
terhadap bukti yang telah saya berikan serta Mei Putri
informasi mengenai hasil Assesmen dan Tanda tangan :
penjelasan untuk keputusan yang dibuat ___________________ Tgl. 14 April
2022
 FR-AC-03: Kaji Ulang Assesmen

Penjelasan:

1. Kaji ulang sebaiknya dilakukan oleh Asesor yang melakukan supervise terhadap
pelaksanaan Assesmen.
2. Bila dilakukan oleh asesor pelaksanan Assesmen, maka dilakukan setelah selesai seluruh
proses pelaksanaan Assesmen.
3. Kaji ulang dapat dilakukan secara integrasi dalam suatu skema sertifikasi dan/atau
kandidat kelompok yang homogen

Pemenuhan terhadap Prinsip-prinsip Assesmen

Aspek yang dikaji Ulang
Valid Reliable Flexible Fair

Prosedur Assesmen: 

● Perencanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
●Pra Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pelaksanaan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Keputusan Assesmen ☑ ☑ X ☑
● Umpan balik Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
● Pencatatan Assesmen ☑ ☑ ☑ ☑
Rekomendasi perbaikan : 
 
 
 

 
 LEMBAR PENGAMATAN

KONSULTASI PRA ASSESMEN

Nama Calon Asesor   : Tanggal  :

Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan diri ☐ ☐  
Menempatkan Assesi dalam kondisi nyaman
☐ ☐
1. Pembukaan dan kondusif
Menjelaskan tujuan konsultasi pra Assesmen ☐ ☐
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
2. Penjelasan Menjelaskan konsep dan tujuan Assesmen  
☐ ☐
penilaian berbasis kompetensi (Assesmen)
berbasis Menjelaskan proses dan hasil Assesmen
☐ ☐
kompetensi berbasis kompetensi, termasuk proses banding
3. Mengkonfir Mengkonfirmasikan Konteks/ tujuan Assesmen ☐ ☐
masikan Menjelaskan dan menetapkan standar
☐ ☐
tujuan atau kompetensi yang akan diases (SKKNI)
konteks Mendiskusikan dan menilai hasil Assesmen
☐ ☐
penilaian mandiri
Mengkonfirmasikan perencanaan/prosedur
4. Menjelaska Assesmen :
n& ☐ ☐
menegosiasi ● Metoda Assesmen yang digunaka
kan ● Instrumen dan sumber-sumber Assesmen
prosedur/ yang diperlukan
perencanaan Mengidentifikasi dan menetapkan penyesuaian ☐ ☐
penilaian (modifikasi) yang diperlukan
Menandatangani perencanaan Assesmen ☐ ☐  
5. Memverifik Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti ☐ ☐  
asi bukti- yang relevan dari pelatihan dan pekerjaan,
bukti mencakup kriteria bukti (valid, terkini, asli
 memadai) dan dimensi kompetensi
Mengidentifikasi dan memverifikasi bukti-bukti  
diluar pelatihan dan pekerjaan mencakup ☐ ☐
pendukung kriteria bukti dan dimensi kompetensi
Mengkonfirmasikan jadwal penilaian (Tanggal ☐ ☐  
dan waktu/durasi penilaian ) dan tempat
Assesmen

Jakarta, 14 April 2022

   
   

   

Calon Asesor Master Asesor

 LEMBAR PENGAMATAN
PELAKSANAAN  ASSESMEN
Nama Calon Asesor   : Tanggal  :
Nama Master Asesor : Waktu    :
Kode Unit  : Tempat  :
Judul Unit  :

Pencapaian
Langkah Kegiatan Catatan
Ya Tidak
Memberikan salam dan memperkenalkan  
☐ ☐
diri
1. Pembukaan Menempatkan Assesi dalam kondisi
☐ ☐
nyaman dan kondusif
Mengkonfirmasikan kesiapan Assesi ☐ ☐
Mengkonfirmasikan konteks / tujuan  
☐ ☐
Assesmen
Mengkonfirmasikan standar kompetensi /
unjuk kerja yang akan diases (SKKNI, ☐ ☐
Assesmen Mandiri)
2. Mengkonfirma Mengkonfirmasikan perencanaan /
si kan tujuan / prosedur Assesmen :
konteks
Assesmen & ● Metode Assesmen yang ☐ ☐
prosedur / digunakan
perencanaan ● Instrument & sumber-sumber
Assesmen Assesmen yang di perlukan
Mengidentifikasi dan menetapkan
penyesuaian (modifikasi) yang ☐ ☐
diperlukan
Mengkonfirmasikan proses Assesmen
☐ ☐
yang akan dilaksanakan
● Mempersiapkan sumber-sumber
Assesmen (fasilitas, alat, bahan) ☐ ☐
yang diperlukan
3. Mengorganisas
Menginformasikan kepada Personil yang
i kan ☐ ☐
terkait Assesmen
Assesmen
Mengkonfirmasikan jadwal Assesmen  
(hari, tanggal, jam & lama Assesmen) ☐ ☐
dan tempat Assesmen
 Menilai bukti-bukti relevan dari  
☐ ☐
pelatihan & pekerjaan sebelumnya
Menilai bukti-bukti yang relevan diluar  
☐ ☐
4. Mengumpulka pelatihan & pekerjaan sebelumnya
n bukti Melaksanakan pengumpulan buktisesuai  
☐ ☐
dengan metoda & kriteria Assesmen
Mendokumentasikan bukti-bukti ☐ ☐  
Menandatangani pelaksanaan Assesmen ☐ ☐  
Membuat keputusan sesuai dengan  
kriteria bukti (valis, current, autentic, ☐ ☐
sufficient)
5. Keputusan
Membuat keputusan sesuai dengan  
Assesmen ☐ ☐
dimensi kompetensi
Menandatangani rekomendasi keputusan  
☐ ☐
Assesmen
Memberikan feed-back yang jelas &  
konstruktif kepada Assesi terhadap ☐ ☐  
pencapaian unjuk kerja
6. Pemberian Menjelaskan tindak lanjut yang  
Feed-back diperlukan terkait dengan hasil ☐ ☐
Assesmen
Meminta feed-back kepada Assesi terkait  
☐ ☐
dengan proses Assesmen
Menutup pertemuan ☐ ☐  
7. Penutupan
Memberikan salam ☐ ☐  

CATATAN MASTER ASESOR :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________
 FORMULIR BANDING ASSESMEN

Nama Assesor   :
Nama Assesi      :
Tanggal Assesmen : 14 April 2022

Jawablah dengan ya atau tidak pertanyaan-pertanyaan berikut Ya Tidak

Apakah proses banding telah dijelaskan kepada anda? ☐ ☐
Apakah anda telah mendiskusikan banding dengan asesor? ☐ ☐
Apakah anda mau melibatkan orang lain membantu anda dalam proses
☐ ☐
banding?

Banding ini diajukan atas keputusan Assesmen yang dibuat terhadap unit kompetensi
berikut:
 
 
Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :
 
 
 
 
 
 
 
 
ANDA MEMPUNYAI HAK MENGAJUKAN BANDING JIKA ANDA
MENDAPATKAN HASIL YANG TIDAK SAH DAN/ATAU PROSES TIDAK
SAH ATAU TIDAK ADIL.
 
Tanda tangan Assesi : …………………………Tanggal : 14 April 2022