No RM :

LEMBAR TRIASE IGD

Nama Pasien : ………………………………… Tanggal Kunjungan : ………………………

Tanggal Lahir : …………………………….L/P Jam Datang : ………………………

INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH

A = Airway (Jalan Bebas/ Tidak ada Bebas/ Tidak ada Ada sumbatan/
napas) Lihat & sumbatan sumbatan suara napas
Dengarkan suara napas tambahan
B = Breathing RR<20 RR>20 RR>30
(Pernapasan) Hitung RR
C = Circulation Nadi <100 Nadi 100-120 Nadi >120
(Sirkulasi) Hitung Nadi
Hitung CRT(Capirally CRT<2 detik CRT>2 detik CRT>2 detik
Refiil Time)
D = Disability GSC 15 GCS 13-15 GCS < 13
(Kesadaran)
Skala Nyeri Ringan Sedang Berat

Total
KEPUTUSAN MASUK POLI UMUM IGD IGD

Petugas Triase

(……………………………)