Rev. 00 RM 4.

3
No. RM :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Nama :
RATU ZALECHA MARTAPURA Tgl lahir :

LEMBAR OBSERVASI IGD

Tanggal : Jam : P1 P2 P3

Diagnosis Kerja
A : ..................................................................................................................

B : ..................................................................................................................

C : ..................................................................................................................

D : ..................................................................................................................
Jam GCS TD N R temp SpO2 Cairan Lain-lain TINDAKAN

Perawat Dokter

(……………………………….) (……………………………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
 LEMBAR OBSERVASI
Jam GCS TD N R temp SpO2 Cairan Lain-lain TINDAKAN

Perawat Dokter

(……………………………….) (……………………………….)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap