Nomor RM : .....................................

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG Nama : .....................................

Tanggal lahir : .....................................
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN
Umur : ...............th/bln
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jenis Kelamin : L/P
PUSKESMAS SAMALANTAN
Alamat :Jalan Raya Samalantan, KodePos 7928.  BPJS  UMUM  KADER
Email : pkmsamalantanoke@gmail.com

 Faskes Luar

 Faskes Dalam

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI ( CPPT )

Review &
Tanggal Profesional HASIL ASESMEN Instruksi PPA verifikasi DPJP
& Pukul Pemberi PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN (Tulis nama &
Asuhan (Tulis dengan format SOAP. paraf DPJP,
Tulis nama PPA dan beri paraf) tanggal, jam)

Setiap Selesai Mencatat Masing masing Petugas Memberi Garis Lurus Pada Akhir Penulisan Sebagai Tanda Batas
PKM.RM.REV1.04/2023