DINAS KESEHATAN KABUPATEN PELALAWAN

BLUD PUSKESMAS BERSINAR

KECAMATAN PANGKALAN LESUNG
Jl. Lintas Timur Pangkalan Lesung
Media Center: 082171262133 Email: puskesmasbersinar@gmail.com Kode Pos: 28385

Nama Pasien :............................................. Riwayat Alergi :..............................

Tempat/ tanggal Lahir :............................................
No RM : -
Agama :.............................................
Nama KK :............................................. Pendidikan
:...............................
Suku :............................................ Pekerjaan :...............................
Jenis Kelamin :............................................ Jenis Pembayaran :...............................
Alamat : ........................................... No HP :............................
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
Intruksi PPA REVIEW &
HASIL ASESMEN PASIEN DAN
termasuk Pasca VERIFIKASI
Profesional PEMBERIAN PELAYANAN
Bedah DPJP
Tgl/Jam Pemberi (Tulis dengan format SOAP/ADME,
(Intruksi ditulis (Tulis nama,
Asuhan disertai Sasaran, Tulis, Nama, beri
dengan rinci dan beri Paraf, Tgl,
Paraf pada akhir catatan)
jelas) Jam)
 Intruksi PPA REVIEW &
HASIL ASESMEN PASIEN DAN
termasuk Pasca VERIFIKASI
Profesional PEMBERIAN PELAYANAN
Bedah DPJP
Tgl/Jam Pemberi (Tulis dengan format SOAP/ADME,
(Intruksi ditulis (Tulis nama,
Asuhan disertai Sasaran, Tulis, Nama, beri
dengan rinci dan beri Paraf, Tgl,
Paraf pada akhir catatan)
jelas) Jam)