PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

BLUD PUSKESMAS KUALA KAMPAR

Jl. Imam Taher Kel. Teluk Dalam , Kec. Kuala Kampar,
Email: Puskesmaskualakampar@gmail.com Kode Pos : 28384 Telp: +62811776645

SURAT PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Umur/Tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Telpon/HP* :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari diri saya sendiri sebagai *orangtua/ suami/ istri/anak/wali
dari :
Nama :
Umur/Tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Telpon /HP* :
Dengan ini menyatakan *SETUJU/MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis berupa
………………………………………………………………………………………………….
Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan setelah tindakan yang dapat
terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Kuala Kampar, 2019

Dokter/ Pelaksana tindakan yang membuat pernyataan

( ) ( )

*coret yang tidak perlu