Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pejabat
Pembuat Komitmen dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru,
Puskesmas Simpang Baru Pekanbaru Tahun 2017 dengan ini mengadakan
pesanan barang :
NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit
Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh belas (13-11-2017)bertempat di
Pekanbaru, Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru Nomor : 20.1/Kpts/DKK/I/2017
tanggal 06 Januari 2017 yang bertandatangan dibawah ini :
Berdasarkan jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
Belanja Modal Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg. Peningkatan Pelayanan Kesehatan
BLUD Puskesmas Simpang Baru dari :
Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : : 440/PKM-SpBr/SP/XI/2017/020 Tanggal November 2017, dengan
kesimpulan :
a. Baik ( ........ )
b. Kurang /TidakBaik ( ........ )
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada Penyimpan Barang dan / atau Pengurus Barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.
Catatan :Apabila barang tidak sesuai spesifikasi / kualitas yang dipesan / kurang / tidak baik dinyatakan dalam
Berita Acara tidak baik dan di serahkan kembali kepada penyedia barang.
DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
BLUD PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No.100 Pekanbaru
Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (13-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
2. N a m a : ADJON
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan
dari PIHAK KEDUA pekerjaan Belanja Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg.
Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Simpang Baru TA. 2017 yang diadakan sesuai dengan
Surat Pesanan Nomor : 440/PKM-SpBr/SP/X/2017/017 Tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas
terdiri dari :
NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat ditandatangani di Pekanbaru pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut di atas.
Pada hari ini Kamis tanggal Duabelas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (12-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : dr Uvirda
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen BLUD
Puskesmas Simpang Baru
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : LIDYA YASMIN NST, SKM
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan
dari PIHAK KEDUA pekerjaan Belanja Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg.
Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Simpang Baru TA. 2017 yang diadakan sesuai dengan
Surat Pesanan Nomor : 440/PKM-SpBr/SP/X/2017/017 Tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas
terdiri dari :
NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit 1
Setelah ditandatangani Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini, maka berpindahlah hak dan tanggungjawab
dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
Pada hari ini Kamis tanggal Dua belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (12-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, yang bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : dr Uvirda
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran BLUD Puskesmas Simpang Baru
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr Uvirda
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen BLUD Puskesmas Simpang Baru
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan
dari PIHAK KEDUA pekerjaan Belanja Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg.
Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Simpang Baru TA. 2017 yang diadakan sesuai dengan
Surat Pesanan Nomor : 440/PKM-SpBr/SP/X/2017/017 Tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas
terdiri dari :
NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit
Setelah ditandatangani Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini, maka berpindahlah hak dan tanggungjawab
dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
Pada hari ini Kamis tanggal Duabelas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (12-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, yang bertandatangan dibawah ini :
Bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima
penyerahan dari PIHAK KEDUA ,yaitu Barang Persediaan Milik Daerah Kota Pekanbaru dengan spesifikasi sebagai
berikut :
NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit
Selanjutnya agar dimasukkan dalam Daftar Persediaan Barang Milik Pemerintah daerah Kota Pekanbaru pada Dinas
Kesehatan Kota Pekanbaru
Pada hari ini Kamis tanggal Duabelas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (12-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : WAWAN FEBRIAN, AMKG
Jabatan : Pengurus Barang
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : ADJON
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan penerimaan terhadap penyerahan barang/jasa
pekerjaan Belanja Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg. Peningkatan Pelayanan
Kesehatan BLUD Puskesmas Simpang Baru TA. 2017 Bulan November Tahun dua ribu tujuh belas, sebagai
realisasi surat pesanan nomor : 440/PKM-SpBr/SP/X/2017/017 Tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu
tujuh belas, dan setelah dilakukan pemeriksaan / Penilaian oleh PIHAK KEDUA berdasarkan berita acara
pemeriksaan / Penerimaan hasil pekerjaan Nomor : Tanggal 12 Oktober 2017,
dengan ini menyatakan sebagai berikut:
Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa / dinilai oleh PIHAK KEDUA, adalah berupa sebagaimanan
daftar sebagai berikut :
NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit
Demikian Berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.