BAB.V.

Kepemimpinan dan Manajem

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan 0 10
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung 0 10

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan persyaratan
kompetensi.

EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis 0 10

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil analisis 0 10

kompetensi tersebut untuk peningkatan
kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Jumlah 0 40

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan Penanggung 0 10
jawab UKM Puskesmas maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka acuan 0 10

kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan.

EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab dan 0 10

Pelaksana yang baru ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan.

EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi terhadap 0 10

pelaksanaan kegiatan orientasi Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru
ditugaskan.

Jumlah 0 40
KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai dari 0 10
tiap-tiap UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut 0 10

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran, lintas
program dan lintas sektor terkait.

EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian 0 10

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait
untuk memastikan informasi tersebut dipahami
dengan baik.

Jumlah 0 30

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas melakukan 0 10
pembinaan kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan.

EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang tujuan, 0 10

tahapan pelaksanaan kegiatan, dan teknis
pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku.

EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai 0 10

dengan jadwal yang disepakati dan pada waktu-
waktu tertentu sesuai kebutuhan.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10

mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait.

EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan lintas 0 10

sektor terkait yang disepakati bersama dan sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 7 7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.

Jumlah 0 70

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko
terhadap lingkungan dan masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10

pelaksana melakukan analisis risiko.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10

evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan 0 10

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan kejadian
tersebut dilaporkan oleh Kepala Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Jumlah 0 60

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang 0 10
mewajibkan Penanggung jawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran dalam survei mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun 0 10

rencana, kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey 0 10
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10

komunikasi dengan masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi yang ditetapkan.

EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM 0 10

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.

Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi 0 10
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi 0 10
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik pada 0 10
RUK maupun RPK yang bersumber dari APBN,
APBD, swasta, dan swadaya masyarakat.

EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas disusun 0 10

oleh Penanggung jawab UKM Puskesmas.

EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung 0 10

jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community 0 10
health analysis) dilakukan.

EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran 0 10

dilakukan

EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab 0 10

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM 0 10
Puskesmas membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam penyusunan RPK.

EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan 0 10

dengan memperhatikan usulan masyarakat atau
sasaran.

Jumlah 0 50

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10
monitoring pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan 0 10

prosedur yang jelas.

EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil 0 10

monitoring oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.

EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan oleh 0 10

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana 0 10

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.

EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring 0 10

didokumentasikan.

EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan 0 10

perubahan rencana kegiatan didokumentasikan.

Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM 0 10
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan 0 10
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab, dan 0 10
kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas 0 10
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada 0 10
pengemban tugas

EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada 0 10

pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas 0 10
program terkait.

Jumlah 0 70

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring 0 10
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10

monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas berdasarkan uraian tugas.

EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap 0 10

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap 0 10

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil monitoring.

Jumlah 0 40

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang terhadap 0 10
uraian tugas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian 0 10

sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan 0 10
perubahan terhadap uraian tugas, maka dilakukan
revisi terhadap uraian tugas.

EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala 0 10

Puskesmas berdasarkan usulan dari Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai hasil kajian.

Jumlah 0 40

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan 0 10
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektor untuk berperan
serta aktif dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 0 10

dengan lintas program mengidentifikasi peran
masing-masing lintas program terkait.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 0 10

dengan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-masing lintas sektor terkait.

EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor 0 10

didokumentasikan dalam kerangka acuan.

EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor 0 10

dilakukan melalui pertemuan lintas program dan
pertemuan lintas sektor.

Jumlah 0 50

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan 0 10
prosedur komunikasi dan koordinasi program.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10

komunikasi kepada pelaksana, lintas program
terkait, dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor terkait,
dan sasaran.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10

evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan.

Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, 0 10
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.

EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format- 0 10

format dokumen yang digunakan dikendalikan.

EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman- 0 10

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.

EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil 0 10

pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

Jumlah 0 40

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 0 10
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap peraturan,
pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 0 10

monitoring.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami 0 10

kebijakan dan prosedur monitoring.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring dievaluasi 0 10
setiap tahun.

Jumlah 0 50

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan 0 10
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur 0 10
evaluasi kinerja.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas memahami 0 10
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.

EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10

melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap UKM 0 10

Puskesmas tersebut dievaluasi setiap tahun.

Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 0 10
Puskesmas melakukan monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan.

EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk 0 10

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.

EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikan 0 10

didokumentasikan.

Jumlah 0 30

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas 0 10
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10

kajian secara periodik terhadap pencapaian
kinerja.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama 0 10

pelaksana melakukan tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan 0 10
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.

EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil 0 10

penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.

Jumlah 0 50

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM 0 10
Puskesmas melakukan penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja.

EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja 0 10

paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti, 0 10
didokumentasikan, dan dilaporkan.

Jumlah 0 30

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan 0 10
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka acuan.

EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan 0 10

kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.

Jumlah 0 20

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata 0 10
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.

EP 2 2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10

Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan 0 10

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
EP 4 4. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan 0 10
tindak lanjut jika pelaksana melakukan tindakan
yang tidak sesuai dengan aturan tersebut.

Jumlah 0 40

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang syarat
kompetensi Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

Belum ada Keputusan Kepala Puskesmas tentang

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan sesuai dengan
persyaratan kompetensi

Belum Ada analisis kompetensi untuk penanggung jawab

UKM.

Tidak ada rencana peningkatan kompetensi karena dalam

analisis kompetensi tidak ada kesenjangan

0.00%

Belum ada kebijakan (SK) untuk melaksanakan orientasi bagi

kepala puskesmas, pelaksana dan penanggung jawab
program yang menjadi satu dengan kebijakan di Bab II

Tidak ada Kerangka Acuan kegiatan orientasi

Belum ada SOP orientasi dan belum ada kegiatan orientasi

tetapi pelaksanaannya belum sesuai dengan kerangka acuan
dan prosedur yang disusun ada laporan orientasi yang
disusun oleh pelaksana orientasi.

Tidak evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi,

karena kegiatan orientasi tidak dilakukan

0.00%
 Sudah ada pertemuan pembahasan tentang tata nilai, tapi
belum disepakati. Tujuan, Sasaran, Tata nilai UKM belum
ditungkan dalam Kerangka Acuan program kegiatan UKM.

Belum ada ditetapkan tujuan sasaran tata nilai dan sehingga

tidak disosialisasi kepada lintas program.

Tujuan sasaran tata nilai belum dituangkan dalam Kerangka

Acuan sehingga belum disosialisasikan kepada lintas program
dan tidak dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi tujuan.

0.00%

Tidak Ada pembinaan yang dilakukan oleh penanggung

jawab kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan.

Tidak ada Pembinaan yang diberikan meliputi evalusai hasil

kegiatan dan rencana kegiatan bulan yang akan datang,
tetapi belum ada kejelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan kegiatan

Tidak ada jadwal pembinaan

Sudah Ada komunikasi kepada LP dan LS tetapi baru sebatas

tentang kegiatan melalui pertemunan lokmin maupun
komunikasi formal lainnya yang tidak terjadwal dan tidak ada
bukti kegiatan

Ada koordinasi LP dan LS melalui pertemuan/acara informal

dimasyarakatn dan pertemuan formal tidak terjadwal (bila
diperlukan saja) .

Tidak ada identifikasi peran lintas program dan lintas sektor

 Tidak dilakukan evaluasi dan tidak dilakukan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan komunikasi dan koordinasi Lintas
program dan lintas sektor

0.00%

Belum Ada Identifikasi risiko terhadap lingkungan.

Belum ada analisis resiko

Belum ada rencana upaya pencegahan dan minimalisasi

resiko.

Belum ada upaya pencegahan dan minimalisasi risiko dari

sebagian kegiatan yang dilakukan.

Lakukan evaluasi upaya pencegahan dan minimalisasi resiko

terhadap sebagian kegiatan yang dilakukan

Tidak ada kejadian akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan

sehingga tidak ada laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten

0.00%

Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

Penanggung Jawab dan pelaksana UKM untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat.

Belum ada rencana pemberdayaan masyarakat, belumada

kerangka acuan tetapi belum disusun SOP pemberdayaan
masyarakat
 Tidak ada keterlibatan masyarakat dalam Survei Mawas Diri,
dilakukan SMD ada hasil SMD tetapi belum disusun SPO nya,

Tidak ada Kebijakan metoda dan media komunikasi untuk

menjalin komunikasi dengan masyarakat

Tidak ada kegiatan UKM yang bersumber daya masyarakat

0.00%

RUK Puskesmas belum ada

Tidak ada RPK Puskesmas hanya berupa POA

Belum ada RUK maupun RPK dan tidak ada penjelasan

tentang sumber dana

Tida ada Kerangka Acuan

Tidak ada jadwal kegiatan yang disusun oleh pelaksana

0.00%

Belum ada dilakukan kajian kebutuhan masyarakat, yang

dilakukan untuk masing-masing kalurahan yang ada di
wilayah kerja puskesmas.

Belum dilakukan kajian kebutuhan dan harapan sasaran

Tidak dilakukan pembahasan kajian kebutuhan masyarakat

/sasaran dalam penyusunan RUK tetapi bukti pembahasan
belum dapat ditunjukkan.
 Tidak ada RPK Puskesmas

Tidak ada jadwal kegiatan UKM

0.00%

Ada bukti dilakukannya monitoring pelaksanaan kegiatan,

tetapi belum lengkap.

Ada SOP monitoring, jadwal monitoring ditentukan tiap

bulan, tetapi sampai bulan Nopember baru ada satu bukti
monitoring yang dilakukan.

Ada SOP pembahasan hasil monitoring. Bukti dilakukannya

pembahasan tidak terdokumentasi

Menurut hasil monitoring yang dilakukan, ada kesesuaian

antara rencana dan pelaksanaan kegiatan sehingga tidak ada
perubahan yang perlu dilakukan,

Ada SOP pembahasan perubahan rencana kegiatan.

Dokumentasi proses dan hasil monitoring yang dilakukan

belum tersusun dengan baik dan belum lengkap .

Tidak ada perubahan kegiatan sehingga tidak ada dokumen

proses perubahan

0.00%

Ada dokumen uraian tugas Penanggung Jawab

 Ada dokumen uraian tugas pelaksana

Ada uraian tanggung jawab dan wewenang.

Ada uraian tugas pokok dan sebagian ada uraian tugas

integrasi bagi personil yang diberikan tugas integrasi
Ada sosialisasi uraian tugas kepada pelaksana dan
pemahaman terhadap uraian tugas masing-masing belum
optimal.

Ada bukti distribusi uraian tugas yang dilakukan pada tanggal

22 Pebruari 2017.
Sosialisasi uraian tugas kepada lintas program dilakukan pada
pertemuan Lokakarya mini bulanan bulan Januari 2017

0.00%

Ada monitoring uraian tugas penanggung jawab oleh Kepala

Puskesmas, tetapi belum lengkap sesuai uraian tugas yang
ditetapkan.

Ada monitoring uraian tugas pelaksana yang dilakukan oleh

Penanggung jawab, tetapi belum lengkap sesuai uraian tugas
yang ditentukan.

Monitoring uraian tugas penanggung jawab hanya dilakukan

untuk uraian tugas di UKM saja sehingga tidak diketahui
adanya penyimpangan yang mungkin terjadi, sehingga belum
ada tindak lanjut yang dilakukan

Monitoring uraan tugas pelaksana tidak dilakukan untuk

semua uraian tugas yang ditntukan sehingga tidak diktahui
adanya penyimpangan dan belum ada tindak anjut yang
dilakukan.

0.00%

Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian

tugas nomor 800/UPTD-PKM KOTA/076i. Kajian ulang
ditentukan satu tahun sekali

Ada kajian ulang uraian tugas untuk dua karyawan karena

adanya ketidak sesuaian tugas yang diberikan oleh kepala
puskesmas
 Ada kajian ulang uraian tugas, tetapi hasil revisi uraian tugas
belum dapat ditunjukkan

Ada kajian ulang uraian tugas. Tetapi belum ada bukti

perubahan uraian tugas yang ditetapkan oleh kepala
puskesmas.

0.00%

Ada identifikasi Lintas Program dan Lintas Sektor dalam

pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas.

Ada uraian peran lintas program untuk masing-masing

program upaya.

Ada uraian peran Lintas Sektor di wilayah kerja puskesmas

Pekanbaru kota yang dijabarkan dalam kegiatan UKM,

Kerangka Acuan belum memuat Indentifikasi Lintas Program

dan Lintas sektor dalam kegiatan yang dilakukan

Ada bukti komunikasi Lintas Program dam Lintas Sektor

dalam pertemuan lokakarya mini lintas sektor.

0.00%

Ada kebijakan tentang kooordinasi dan komunikasi Lintas

Program dan Lintas Sektor UPTD Puskesmas Pekanbaru kota
nomor 440/……………………../049

Ada komunikasi penanggung jawab dengan pelaksana dan

lintas program melalui pertemuan bulanan, komunikasi
dengan Lintas Sektor terkait melalui pertemuan lokakarya
moni Lintas Sektor
 Ada koordinasi Penanggung jawab dan pelaksana dengan
Lintas Program melalui pertemuan bulanan sedangkan
dengan lintas sektor terkait dan sasaran melalui pertemuan
Lokakarya mini puskesmas, tetapi pada telusur tidak terdapat
bukti kooordinasi yang dilakukan/tidak ada catatan hasil
koordinasi dalam notulen yang disusun

Dilakukan evaluasi terhadap koordinasi yang dilakukan,

tetapi pelaksanaannya tidak terdokumentasi dan belum
direncanakan tindak lanjut yang akan dilakukan

0.00%

Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Pengelolaan

dan pelaksanaan UKM dengan nomer 440/UPTD-pkm
KOTA/018

Ada Kebijakan pengendalian dokumen nomor 440/UPTD-

PKM KOTA/053

Ada SOP pengendalian dokumen external

Ada SOP pengendalian arsip, dan ada penyimpanan dan

pengendalian nya.

0.00%

Ada Kebijakan monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

UKM nomor 440/………………………./062

Ada SOP monitoring, jadwal monitoring setiap bulan sekali ,

tetapi hasilnya baru ada satu kali sampai dengan bulan
Nopember.

Dalam telusur yang dilakukan . Terlihat pemahaman

terhadap kebijakan dan prosedur monitoring masih belum
optimal.

Ada hasil monitoring , tetapi pelaksanaannya belum sesuai

dengan ketentuan yang ditetapkan ( prosedur monitoring,
periode monitoring, materi monitoring)
 Belum dilakukan evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring
, karena kebijakan belum ada satu tahun ditetapkan.

0.00%

Ada Kebijakan Kepala Puskesmas tentang evaluasi kinerja

nomor nomor 440/………………………../077.
Ada SOP evaluasi linerja

Dalam telusur yang dilakukan , penanggung jawab dan

pelaksana belum memahami tentang prosedur evaluasi
kinerja yang harus dilakukan.

Ada evaluasi kinerja sampai dengan bulan Juni 2017.

Belum dilakukan evaluasi karena kebijakan belum ada satu

tahun ditetapkan

0.00%

Ada SOP monitoring . Ada bukti pelaksanaan monitoring

yang dilakukan, tetapi proses yang dilakukan tidak sesuai
dengan prosedur yang disusun

Ada hasil monitoring, dilakukan sedangkan tindak lanjut yang

bdilakukan tidak jelas pelaksanaannya.

Dari bulan Januari sd Nopember 2017 hanya ada satu

dokumen hasil monitoring, dokumentasi perbaikan dan
tindak lanjut belum jelas, sedangkan jadwal monitoring
ditentukan satu bulan sekali.

0.00%

Ada pengarahan PJ UKM kepada pelaksana.

Ada bukti kajian pencapaian kinerja, yang dilakukan sampai

dengan bulla september 2017

Ada pelaksanaan tindak lanjut untuk penilaian kinerja, tetapi

bukti pelaksanaannya belum lengkap.
 Ada hasil kajian penilaian kinerja tetapi
pendokumentasiannya belum lengkap.

Ada pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja dan dilakukan

pembahasan kinerja.

0.00%

Ada SOP penilaian kinerja ,dilaksanakan penilaian kinerja

tetapi prosedur penilaian belum sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan.

Ada pelaksanaan pertemuan kinerja yang dilakukan untuk

bulla Juli 2017
Ada tindak lanjut terhadap pernilaian kinerja. Ada laporan
kinerja ke Dinas Kesehatan untuk kinerja tahun 2016.

0.00%

Ada SK Hak dan kewajiban sasaran program nomer 442/

……………….../011

Dilakukan komunikasi hak dan kewajiban sasaran kepada

sasaran, pelaksana, Lintas Program dan Lintas sektor terkait,
pada tanggal 22 Pebruari 2017 .

0.00%

Ada kebijakan kepala puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan

dan Tata Nilai Puskesmas UPTD Puskesmas Pekanbaru Kota.
Nomor 800/UPTD-PKM KOTA/047

Dalam telusur yang dilakukan, terlihat Penanggung jawab

dan pelaksana belum optimal dalam memahami aturan tata
nilai dan budaya yang telah ditetapkan.

Dalam telusur yang dilakukan terlihat aturan dan tata nilai

yang telah ditetapkan telah dilaksanakan walaupun dalam
pelaksanaannya hanya sekedar melaksanakan apa yang
tertulis dalam tatanilai.
 Menurut Penanggung Jawab UKM. pelaksana telah
melakukan aturan dan tata nilai yang telah ditentukan dan
tidak ada penyimpangan, walaupun belum ada penilaian
terhadap pelaksanaan aturan tersebut.

0.00%

0.00%
).

REKOMENDASI
Buat SK Kepala Puskesmas tentang syarat kompetensi Penanggung
jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

Buat SK Kepala Puskesmas tentang Penanggung Jawab Upaya

Kesehatan sesuai dengan persyaratan kompetensi

Buat analisis kompetensi untuk penanggung jawab UKM.

Buat rencana peningkatan kompetensi karena dalam analisis

kompetensi tidak ada kesenjangan

Buat kebijakan untuk melaksanakan orientasi bagi kepala

puskesmas, pelaksana dan penanggung jawab program yang
menjadi satu dengan kebijakan di Bab II

Susunlah kerangka acuan secara lengkap sehingga dapat

digunakan sebagai acuan pelaksanaan orientasi.

Buatlah SOP Orientasi dan Lakukan orientasi sesuai prosedur yang

telah ditetapkan.

Lakukan evaluasi berdasarkan laporan hasil orientasi dari

pelaksana orientasi
Tetapkan dan Tuangkan Tujuan sasaran dan tata nilai kedalam
semua kerangka acuan program upaya yang dilakukan, sesuai
dengan masing-masing program upaya

Setelah ditetapkan tujuan, sasaran, tata nilai dan dituangkan

dalam Kerangka Acuan, sosialisasikan kepada lintas program
melalui pertemuan lokakarya mini puskesmas dan kepada lintas
sektor melalui lokakarya mini tribulan dengan lintas sektor dan
dokumentasikan kegiatan sosialisasi.

Lakukan proses evaluasi penyampaian informasi tujuan, sasaran

dan tata nilai yang telah dilakukan dan Dokumentasikan
pelaksanaan evaluasi.

Penanggungjawab UKM Puskesmas segera melakukan Pembinaan

kepada pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan kegiatan.

Lakukan pembinaan sesuai ketentuan mencakup tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan dan teknis pelaksanaan kegiatan.

Buat Jadwal pembinaan yang dilakukan secara periodik

Lakukan komunikasi LP dan LS tentang pelaksanaan kegiatan ,

jadwal dan tahapan pelaksanaan kegiatan dan dokumentasikan
kegiatan .

Lakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada lintas

program dan lintas sektor terkait melalui lokmin Puskesmas
bulanan dan lokmin triwulan dan dokumentasikan

Lakukan identifikasi peran lintas program dan lintas sektor dan

tindak lanjuti dengan kesepakatan peran masing-masing dan
dokumentasikan bukti kesepakatan.
Lakukan dan Dokumentasikan evaluasi dan tindak lanjut yang
telah dilakukan sebagai rekam bukti kegiatan.

Lakukan identifikasi resiko selain terhadap lingkungan juga lakukan

identifikasi resiko bagi pelaksana dan sasaran dan lakukan untuk
semua kegiatan yang dilakukan ada Buat Register Resiko

Lakukan analisis terhadap identifikasi resiko dan dokumentasikan

phasil analisis
Lakukan upaya pencegahan dan minimalisasi resiko terhadap
semua kegiatan yang dilakukan

Upayakan pencegahan dan minimalisasi resiko terhadap semua

kegiatan yang dilakukan

Setelah dilakukan upaya pencegahan dan minimalisasi resiko

lanjutkan dengan evaluasi upaya yang telah dilakukan dan
dokumentasikan.

Buat SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung Jawab

dan pelaksana UKM untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

Rencanakan kegiatan pemberdayaan masyarakat, Buat SOP, Buat

Kerangka acuan, lakukan sesuai kerangka acuan yangb telah
disusun dsan susun prosedur untuk melaksanakan kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
Susunlah standar prosedur operasional untuk melaksanakan
Survei Mawas Diri dan libatkan masyarakat

Buat SK Kepala Puskesmas tentang metoda dan media komunikasi

untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat

Jalin kerjasama dan ikut sertakan masyarakat untuk berkontribusi

terhadap pelaksanaan UKM dan dokumnetasikan

Buat RUK

Buat RPK

Buat RUK dan RPK yang memuat kejelasan yang bersumber Dana

Buat Kerangka acuan untuk tiap UKM

Buat Jadwal kegiatan

Lakukan Kajian kebutuhan masyarakat

Lakukan Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

Lakukan Pembahasan kajian kebutuhan masyarakat dalam

penyusunan RUK dan dokumentasikan proses penyusunannya.
Susun RPK dengan mempertimbangkan kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran

Susunlah jadwal pelaksanaan kegiatan dengan melibatkan lintas

sektor/masyarakat dan sasaran sesuai prosedur yang telah disusun

Lakukan monitoring untuk semua kegiatan yang dilakukan.

Laksanakan monitoring sesuai jadwal yang ditentukan dan lakukan

sesuai prosedur yang btelah disusun.

Dokumentasikan semua hasil monitoring yang dilakukan

Pahami uraiam tugas masing-masing agar pelaksanaannya dapat
sesuai dengan tugas yang telah ditentukan

Laksanakan monitoring uraian tugas penanggung jawab UKM

sesuai dengan uraian tugas yang telah ditentukan

Laksanakan monitoring uraian tugas pelaksana sesuai dengan

uraian tugas yang telah ditentukan

Laksanakan monitoring uraian tugas penanggung jawab UKM

sesuai dengan uraian tugas yang telah ditentukan dan tindak
lanjuti apabila ada penyimpangan yang dilakukan

Laksanakan monitoring uraian tugas pelaksana sesuai dengan

uraian tugas yang telah ditentukan dan tindak lanjuti apabila ada
penyimpangan
Lakukan revisi uraian tugas apabila dalam kajian uraian tugas yang
dilakukan perlu dilakukan perubahan.

Susunlah uraian tugas baru apabila dalam kajian ulang uraian

tugas perlu dilakukan perubahan.

Lakukan identifikasi peran lintas program dan lintas sektor

dalam ,asing-masing kegiatan yang dilakukan dan cantumkan
dalam jadwal pelaksanaan kegiatan.
Lakukan kooordinasi dengan lintas program dan lintas sektor,
.catata hasil koordinasi yang didapat.

lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan koordinasi dan catat hasil

yang didapat

Lakukan monitoring sesuai jadwal yang telah disusun dan

dokumentasikan hasil yang didapat

Pahami kembali prosedur monitoring yang harus dilakukan.

Lakukan monitoring sesuai ketentuan yang telah disusun.

Pahami kembali prosedur evaluasi kinerja yang harus dilakukan.

dokumentasikan semua hasil monitoring dan tindak lanjut

yangbtelah dilakukan.

Lengkapi tindak lanjut penilaian kinerja yang telah dilakukan

Lakukan kajian penilaian kinerja, tindak lanjuti, laporkan kepada
kepala puskesmas dan hasil yang didapat dokumentasikan.

Laksanakan prosedur kinerja sesuai SOP yang telah disusun.

Pahami kembali aturan dan tata nilai yang telah ditetapkan

sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO BAB TOTAL SKOR

1 Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 475

2 Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 985
3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 200
4 Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 430
5 Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 810
6 Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 180
7 Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1265
8 Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 1440
9 365
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 6150
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
RUH BAB

muncul otomatis.

SKOR
TIDAK TERAKREDITASI TERAKREDITASI
MAKSIMUM CAPAIAN BAB TERAKREDITASI DASAR MADYA
E.P

590 80.51% 1 PPP < 75% ≥ 75% ≥ 75%

1210 81.40% 2 KMP < 75% ≥ 75% ≥ 75%

320 62.50% 3 PMP < 20% ≥ 20% ≥ 40%

530 81.13% 4 UKMBS < 60% ≥ 60% ≥ 75%

1010 80.20% 5 KMUKM < 60% ≥ 60% ≥ 75%

290 62.07% 6 SKM < 20% ≥ 20% ≥ 40%

1510 83.77% 7 LKBP < 60% ≥ 60% ≥ 60%

1720 83.72% 8 MPLK < 20% ≥ 20% ≥ 60%

580 62.93% 9 PMKP < 20% ≥ 20% ≥ 40%

7760
79.25%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI
UTAMA PARIPURNA

≥ 80% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 80% ≥ 80%
≥ 60% ≥ 80%