DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU

BLUD PUSKESMAS SIMPANG BARU

Jl. Kamboja No.100 Pekanbaru

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 440/PKM-SpBr/SP/XI/2017/020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran Selaku Pejabat
Pembuat Komitmen dilingkungan Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru,
Puskesmas Simpang Baru Pekanbaru Tahun 2017 dengan ini mengadakan
pesanan barang :

Nama : PT BATAM JAYA ELEKTRONIK

Pekerjaan : SWASTA
Alamat : JL. Jendral Sudirman No 104-106 Pekanbaru

NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit

Pekanbaru, 22 November 2017

Yang Menerima Yang Memesan

Kuasa Pengguna Anggaran
Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
( PPK )

ADJON Dr. UVIRDA

DIREKTUR NIP. 19760907 200604 2 014
 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
BLUD PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No.100 Pekanbaru

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas Bulan November Tahun Dua Ribu Tujuh belas (13-11-2017)bertempat di
Pekanbaru, Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Pekanbaru Nomor : 20.1/Kpts/DKK/I/2017
tanggal 06 Januari 2017 yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : LIDYA YASMIN NST, SKM

NIP : 19891118 201503 2 001
Jabatan : PEJABAT/PANITIA PENERIMA HASIL PEKERJAAN

Berdasarkan jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap
Belanja Modal Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg. Peningkatan Pelayanan Kesehatan
BLUD Puskesmas Simpang Baru dari :

Nama Perusahaan : Batam Jaya Elektronik

Alamat Perusahaan : Jl. Jendral Sudirman No 104-106 Pekanbaru

Sebagai realisasi Surat Pesanan Nomor : : 440/PKM-SpBr/SP/XI/2017/020 Tanggal November 2017, dengan
kesimpulan :
a. Baik ( ........ )
b. Kurang /TidakBaik ( ........ )

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada Penyimpan Barang dan / atau Pengurus Barang.
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 ( lima ) untuk dipergunakan sebagaimanamestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Yang Menerima
Menyerahkan PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

ADJON LIDYA YASMIN NST, SKM

DIREKTUR
NIP. 19891118 201503 2 001

Catatan :Apabila barang tidak sesuai spesifikasi / kualitas yang dipesan / kurang / tidak baik dinyatakan dalam
Berita Acara tidak baik dan di serahkan kembali kepada penyedia barang.
 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
BLUD PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No.100 Pekanbaru

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : /PPHP /BA.STHP.PRINTER/DKK /I/2017

Pada hari ini Senin tanggal Tiga belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (13-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : LIDYA YASMIN NST, SKM

Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. N a m a : ADJON
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan
dari PIHAK KEDUA pekerjaan Belanja Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg.
Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Simpang Baru TA. 2017 yang diadakan sesuai dengan
Surat Pesanan Nomor : 440/PKM-SpBr/SP/X/2017/017 Tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas
terdiri dari :

NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit

Dalam Keadaan Baik dan Lengkap

Setelah ditandatangani Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini, maka berpindahlah hak dan tanggungjawab
dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat ditandatangani di Pekanbaru pada hari dan tanggal
sebagaimana tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima
PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

ADJON LIDYA YASMIN NST, SKM

DIREKTUR
NIP. 19891118 201503 2 001
 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
BLUD PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No.100 Pekanbaru

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : / PPHP /BAPHP-PRINTER/DKK /I/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Duabelas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (12-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr Uvirda
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen BLUD
Puskesmas Simpang Baru
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : LIDYA YASMIN NST, SKM
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan
dari PIHAK KEDUA pekerjaan Belanja Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg.
Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Simpang Baru TA. 2017 yang diadakan sesuai dengan
Surat Pesanan Nomor : 440/PKM-SpBr/SP/X/2017/017 Tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas
terdiri dari :

NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit 1

Setelah ditandatangani Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini, maka berpindahlah hak dan tanggungjawab
dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN PENGGUNA ANGGARAN/
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

LIDYA YASMIN NST, SKM dr. UVIRDA

NIP. 19891118 201503 2 001 NIP. 19760907 200604 2 014
 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
BLUD PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No.100 Pekanbaru

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : 013/BAP-HP-KPS/PKM-Sp.Br/ X/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Dua belas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (12-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : dr Uvirda
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran BLUD Puskesmas Simpang Baru
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr Uvirda
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen BLUD Puskesmas Simpang Baru
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan
dari PIHAK KEDUA pekerjaan Belanja Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg.
Peningkatan Pelayanan Kesehatan BLUD Puskesmas Simpang Baru TA. 2017 yang diadakan sesuai dengan
Surat Pesanan Nomor : 440/PKM-SpBr/SP/X/2017/017 Tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu tujuh belas
terdiri dari :

NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit

Setelah ditandatangani Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini, maka berpindahlah hak dan tanggungjawab
dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen

dr. UVIRDA dr. UVIRDA

NIP. 19760907 200604 2 014 NIP. 19760907 200604 2 014
 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
BLUD PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No.100 Pekanbaru

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : /BAST-HP- PRINTER/DKK /I/2017

Pada hari ini Kamis tanggal Duabelas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (12-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Wawan Febrian, AMKG

Jabatan : Pengurus Barang BLUD Puskesmas Simpang Baru
Tempat Kedudukan : Pekanbaru
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. UVIRDA

Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran BLUD Puskesmas Simpang Baru
Tempat Kedudukan : Pekanbaru
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK KEDUA telah menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA telah menerima
penyerahan dari PIHAK KEDUA ,yaitu Barang Persediaan Milik Daerah Kota Pekanbaru dengan spesifikasi sebagai
berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit

Selanjutnya agar dimasukkan dalam Daftar Persediaan Barang Milik Pemerintah daerah Kota Pekanbaru pada Dinas
Kesehatan Kota Pekanbaru

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kuasa Pengguna Anggaran Penyimpan Barang
BLUD Puskesmas Simpang Baru BLUD Puskesmas Simpang Baru

dr. UVIRDA WAWAN FEBRIAN, AMKG

NIP. 19760907 200604 2 014 NIP. 19840213 200902 1 002
 DINAS KESEHATAN KOTA PEKANBARU
BLUD PUSKESMAS SIMPANG BARU
Jl. Kamboja No.100 Pekanbaru

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor : 440/PKM-Sp.Br/BAPB/X/2017/013

Pada hari ini Kamis tanggal Duabelas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh belas (12-10-2017) bertempat di
Pekanbaru, kami yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : WAWAN FEBRIAN, AMKG
Jabatan : Pengurus Barang
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

2. Nama : ADJON
Jabatan : Direktur
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melakukan penerimaan terhadap penyerahan barang/jasa
pekerjaan Belanja Pengadaan Peralatan Mesin, Belanja Modal Pengadaan AC, Keg. Peningkatan Pelayanan
Kesehatan BLUD Puskesmas Simpang Baru TA. 2017 Bulan November Tahun dua ribu tujuh belas, sebagai
realisasi surat pesanan nomor : 440/PKM-SpBr/SP/X/2017/017 Tanggal Sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu
tujuh belas, dan setelah dilakukan pemeriksaan / Penilaian oleh PIHAK KEDUA berdasarkan berita acara
pemeriksaan / Penerimaan hasil pekerjaan Nomor : Tanggal 12 Oktober 2017,
dengan ini menyatakan sebagai berikut:

Semua barang hasil pengadaan tersebut yang diperiksa / dinilai oleh PIHAK KEDUA, adalah berupa sebagaimanan
daftar sebagai berikut :

NO URAIAN BANYAKNYA
KETERANGAN
1 Pendingin Ruangan AC 3 unit

Demikian Berita acara penerimaan barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang Pengurus Barang

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

ADJON WAWAN FEBRIAN, AMKG

DIREKTUR NIP. 19840213 200902 1 002