No RM : ……………………….

Nama : …………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………

Umur / Jenis Kelamin : ……… Th / L / P *)

Nomor Kartu Identitas : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………

…………………………………………………………

No. Telpon / HP : …………………………………………………………

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

VERIFIKASI
HASIL PEMERIKSAAN, ANALISIS, RENCANA, DPJP
INSTRUKSI TENAGA
Tanggal Profesi / PENATALAKSANAAN PASIEN KESEHATAN ( Bubuhkan stempel,
nama, paraf, tanda
Bagian (Ditulis dengan format SOAP, disertai dengan target yang terukur, TERMASUK PASCA tangan, tanggal,
evaluasi hasil tatalaksana dituliskan dalam assessment, harap bubuhkan TINDAKAN MEDIS jam)
stempel / nama dan paraf pada setiap akhir catatan )
( Instruksi ditulis dengan rinci ( DPJP harus
dan jelas ) membaca seluruh
rencana perawatan)