Pemerintah Kabupaten Bombana: Badan Layanan Umum (Blu) Rumah Sakit Umum Daerah

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
JLN. POROS KENDARI BOMBANA NO.... TELP........ RAROWATU UTARA 93771
Email: rsbombana@gmail.com
FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap : FEBRIANTI, AMKG

Tempat / tgl. lahir : Batulepang, 16 Juli 1998
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : BTN Taman Anggrek Bombana Indah Permai B1/7
Kode pos : 93771
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor : -
HP : 085234370982 E-mail : febrianti.fecfe@gmail.com
b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah/ Lembaga : Politeknik Bina Husada Kendari

Jurusan/Program : Kesehatan Gigi
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : 2019
c. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Lembaga / Instansi : BLU RSUD KABUPATEN BOMBANA

Jabatan : STAF BLU RSUD KABUPATEN BOMBANA
Alamat : BTN Taman Anggrek Bombana Indah Permai B1/7
Kode pos : 93771
No. Telp/Fax/E-mail : HP : 085234370982
E-mail : febrianti.fecfe@gmail.com
d. Data Permohonan Sertifikasi
 RPL(Rencana  Pencapaian  RCC( Recognation  Lainnya: ……………………

Tujuan asesmen : Penilaian Proses Curent Sertifikasi
Lanjut) pembelajaran Competency)
Skema sertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontek asesmen : TUK simulasi/tempat kerja* dengan karakteristik produk/sistem/tempat kerja*:
Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:
TUK :
*) Coret yang tidak ssuai
1
Rarowatu , Juli 2023
FEBRIANTI, AMKG
Peserta
2
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda
miliki.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal (Single Unit) maupun untuk sekelompok
Unit Kompetensi (Cluster Units).
No Kode Unit Judul Unit Keterangan (standar khusus/Standar internasiona)
…………………………………………………………………………………………
.................................... ................................................... ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
.................................... ................................................... ……………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
.................................... ................................................... ……………………………………………………….
Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.
Tuliskan kembali bukti-bukti yang telah dicantumkan pada Bagian 1 dan 3 pada kolombuktidi bawah ini serta
cantumkan kode buktipada setiap item bukti yang anda tulis, disertai data-data/dokumen yang relevan sesuai
dengan Kompetensi/Elemen Kompetensi *).
UntukselanjutnyaAsesorakanmenilaikesesuaianbukti-bukti**) yang andaajukan (valid (Sahih), Authentic (asli),

Curent (terkini), Sufficient (memadai) sertamembuatrekomendasiuntukasesmenlanjut ***).
Kesesuaian Bukti
Unit Kompetensi Bukti yang dipersyaratkan (Skema Sertifikasi) AsesmenLanjut
V A C S
………………………………… …………………………………………………………………
………………………………… …………………………………………………………………
………………………………… …………………………………………………………………
………………………………… …………………………………………………………………
Kode dan tipe-tipebukti :

Kode buktiTipe- tipebukti
SK =Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keakhlian)

SR = Surat referensi dari supervisor/perusahaan mengenai pekerjaan anda
CP = Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)
3
JD = Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda

WS = Wawancaradengan supervisor, temansebayaatauklien
De =Demonstrasipekerjaan/keterampilan yang dipersyaratkan
Pe = Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan
Rekomendasi : ASESI
Nama
Tanda tangan
Tanggal
Catatan : ASESOR
Nama
No. Reg
Tanda Tangan
Tanggal
4
FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI
Nama Peserta : FEBRIANTI, AMKG
Nama Asesor :
Tanggal/Waktu :
Tempat : BLU RSUD KABUPATEN BOMBANA
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa
anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’-kan setiap bukti yang ada terhadap
setiap elemen/KUK, konteks variable, pengetahuan dan keterampilan yang dipersyaratkan serta aspek kritis
4. Asesor dan asesi menandatangi form asesmen mandiri
Kode Unit: ………………………………………………....

Judul Unit : ...................................................................
Elemen Kompetensi : 1.
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-buktiPendukung

KomponenAsesmenMandiri (Asesmen Mandiri/Self Assessment) BK KODE V A C S
K
KriteriaUnjuk Kerja : Indikator Unjuk Kerja

K
5

K

K
Rekomendasi Asesor : Peserta :
Nama FEBRIANTI, AMKG
Tanda tangan
Catatan : Asesor :
6
Nama
No. Reg.
Tanda tangan

Pemerintah Kabupaten Bombana: Badan Layanan Umum (Blu) Rumah Sakit Umum Daerah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Bombana: Badan Layanan Umum (Blu) Rumah Sakit Umum Daerah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Nama lengkap : FEBRIANTI, AMKG

Nama Sekolah/ Lembaga : Politeknik Bina Husada Kendari

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga / Instansi : BLU RSUD KABUPATEN BOMBANA

d. Data Permohonan Sertifikasi

 RPL(Rencana  Pencapaian  RCC( Recognation  Lainnya: ……………………

Acuan pembanding : Standar kompetensi/standar produk/standar sistem/regulasi teknis/SOP:

*) Coret yang tidak ssuai

Rarowatu , Juli 2023

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

No Kode Unit Judul Unit Keterangan (standar khusus/Standar internasiona)

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

UntukselanjutnyaAsesorakanmenilaikesesuaianbukti-bukti**) yang andaajukan (valid (Sahih), Authentic (asli),

Kode dan tipe-tipebukti :

SK =Sertifikat atau kualifikasi (contoh: pelatihan, keakhlian)

JD = Job description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan anda

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta : FEBRIANTI, AMKG

Tempat : BLU RSUD KABUPATEN BOMBANA

Kode Unit: ………………………………………………....

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-buktiPendukung

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-buktiPendukung

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-buktiPendukung

Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-buktiPendukung

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama FEBRIANTI, AMKG

Anda mungkin juga menyukai