LPPKN /BPSM/23-1

BORANG PERMOHONAN JAWATAN KENAIKAN PANGKAT

LEKATKAN
KUMPULAN PELAKSANA
GAMBAR
LEMBAGA PENDUDUK DAN PEMBANGUNAN KELUARGA (LPPKN) BERUKURAN
PASPORT
TERKINI
Nama Dan Gred Jawatan Dipohon : ...................................................................................

...................................................................................

SILA BACA KETERANGAN BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. Borang ini hendaklah diisi dengan terang dan jelas menggunakan pen mata bola berwarna hitam Tarikh Temuduga:
atau biru sahaja. Setiap ruang perlu dipenuhi. Sila tuliskan TIADA di ruang yang tidak
berkenaan. Keputusan Temuduga: Berjaya / Tidak
2. Semua permohonan hendaklah disertakan dengan salinan Kad Pengenalan, dan
Ijazah/Diploma/Sijil serta transkrip yang telah disahkan oleh pegawai dari kumpulan Pengurusan
Jawatan:
dan Profesional.
Tarikh Kuatkuasa :
3. Hanya permohonan yang lengkap dan memenuhi syarat akan dipertimbangkan.

4. Sebarang perbelanjaan berkaitan dengan permohonan ini tidak akan ditanggung oleh pihak Lain-Lain Kenyataan:
LPPKN.

1. Nama: ...............................................................................................................................................

2. Jawatan dan Gred : ............................................................................................................................

3. No. Kad Pengenalan (Baru): ..............................................................................................................

4. Tarikh Lantikan Pertama Ke Dalam Perkhidmatan: ..........................................................................

Kerajaan

5. Tarikh Lantikan ke Jawatan Sekarang: .............................................................................................

6. Tarikh Pengesahan Perkhidmatan Jawatan Sekarang: ....................................................................

7. Tarikh dan Jenis Hukuman Tatatertib (jika ada): ..............................................................................

8. Alamat Tempat Bertugas :

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................
9. Pengakuan Pemohon :

a) Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi adalah betul dan benar. Saya memahami bahawa
sekiranya ada di antara maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal dan sekiranya
saya telah diberi tawaran kenaikan pangkat, kenaikan pangkat tersebut akan ditarik balik serta
merta.

b) Saya sanggup / tidak sanggup* ditukarkan ke tempat lain sekiranya saya ditawarkan jawatan
kenaikan pangkat ini.

Tarikh : …………………………………… Tandatangan : ………………………………

10. Pengesahan Ketua Jabatan :

Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang diberi oleh pemohon adalah betul dan benar

Saya menyokong / tidak menyokong* permohonan ini.

Ulasan ( jika ada ) :

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

Tarikh : .................................................. Tandatangan : ................................................

(nama & cop rasmi jabatan)

* potong yang mana tidak berkenaan