BORANG PERMOHONAN PROGRAM TRANSFORMASI MINDA (PTM) –

PERKHIDMATAN BUKAN GURU (PBG)

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama: …………………………………………………………………………………………………..…………………
2. No. K/P: ……………………………..……………...... 3. Jantina: ………………..............……………….......
4. Bangsa: …………………......................................... 5. Agama: ……………...........................................…
6. No. Tel: (P) ……………….………......... Bimbit: ……..…....……….………......
7. E-mel: …………………...………………. Faks: ...............................................
8. Kecacatan: (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan) ......................................................................................
9. Alamat Pejabat: ……………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………………………………..............
...................................................................................................................................................................................

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. Skim Perkhidmatan: ……………..………………… 2. Gred Jawatan: ......................................................

3. Tarikh lantikan: ……………………..……………...... 4. Lantikan: Tetap / Kontrak
5. Jika lantikan KPSL (nyatakan nama jawatan sebelum dan tarikh lantikan)
Jawatan: ................................................................ Tarikh lantikan: ............................................................

C. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI (KISSM/PTM) YANG PERNAH DIHADIRI

1. Tahun: ………………………………...........….....… 2. Anjuran: ……………………………………………

3. Skim semasa hadir KISSM/PTM: ................................................
4. Keputusan: Lulus / Gagal
(Jika lulus, sila kemukakan bukti salinan sijil. Jika gagal, nyatakan alasan: ..................................................)

D. PENGAKUAN PEMOHON

Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh: ………………….

………………………………………….......
Tandatangan Pemohon
E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: ………………….

………………………………………............
Tandatangan, Nama Pegawai
& Cap Jabatan
Borang yang telah lengkap diisi berserta surat lantikan hendaklah diserahkan ke emel atau alamat berikut:

ptm@moe.gov.my

atau

Kementerian Pendidikan Malaysia

Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Cawangan Latihan dan Kompetensi
Aras 4, Blok E12, Kompleks E
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
62604 PUTRAJAYA
(u.p.: Unit Induksi)
No. Tel.: 03-8884 7973/7951 (Urus Setia) No. Faks: 03-8884 7925