HKL/PKK – 01 - 02

PERMOHONAN KAD PENGENALAN JABATAN (SEMENTARA/KONTRAK)

HOSPITAL KUALA LUMPUR

Borang ini hendaklah DIISI DENGAN LENGKAP dan sertakan bersama-sama DUA KEPING
GAMBAR BERUKURAN PASPORT (Dengan pakaian seragam sekiranya jawatan beruniform).

1. Nama Penuh Pemohon : ....................................................................

(Mengikut Kad Pengenalan HURUF BESAR)

2. No. Kad Pengenalan : ........................................................................

Gambar
3. Jawatan Hakiki : .................................................................................

4. Tempat Bertugas : ..............................................................................

5. Alamat Rumah : (Terkini) ..............................................................................................

.......................................................................................................................................

6. No. Telefon (P) : .............................................. 7. (H) : .................................................

8. Sebab Permohonan : Permohonan Baru / Kad Rosak / Kad Hilang

Sila pilih satu dan lampirkan surat/dokumen berkaitan

Tarikh : ............................................... ..........................................................

Tandatangan Pemohon

*** Sila hadir sendiri untuk permohonan pas sementara. Sebarang pertanyaan sila hubungi sambungan 6390 untuk keterangan lanjut.
Pengeluaran kad dalam tempoh 5 (LIMA) hari bekerja.

PENGESAHAN KETUA JABATAN

(Untuk disis oleh Ketua Jabatan)

Kepada,
Ketua Jabatan,
Cawangan Keselamatan,
Hospital kuala Lumpur.

Saya mengakui bahawa butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan juga saya
mengesahkan pegawai ini sedang bertugas di Jabatan/Cawangan/Unit saya sebagai
..........................................................................................................................

Tarikh : .................................................. ......................................................

Tandatangan & Cop Ketua Jabatan

UNTUK KEGUNAAN CAWANGAN KESELAMATAN SAHAJA

Permohonan Diluluskan

No. Kad Sementara : ................................ Permohonan Tidak Luluskan

Tarikh Dikeluarkan : ................................

....................................................................................
Tandatangan Pegawai Yang Melulukan

No. Keluaran : 01 No. Pindaan : 00 Tarikh Kuatkuasa : Januari 2009