Form Permohonan SKK KONS – PUPR|LPJK|BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0
PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara
Telp. : (021) 6622925, Email : p3smcare@p3sm.or.id
Kepada Yth.
Pimpinan Lembaga Sertifikasi Profesi
…………………………
Jl. Pluit Raya, Kav. 12 Blok A5
Penjaringan - Jakarta Utara 14440
a. Data Pribadi
Nama Lengkap : …………………………
No. KTP/NIK/Paspor : …………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
Kebangsaan : …………………………
Alamat Rumah : …………………………
Kode Pos : …………
No. Telepon/Email : HP : ………………………… Email : …………………………
Kualifikasi Pendidikan : …………………………
b. Data Pekerjaan Sekarang
Nama Institusi/Perusahaan : …………………………
Jabatan : …………………………
Alamat Kantor : …………………………
Kode Pos : …………
No. Telepon/Email : Telepon : ………………………… Fax : …………………………
Email : …………………………
c. Riwayat Pendidikan
Jenjang Pendidikan : …………………………
Nama Sekolah : …………………………
Alamat : …………………………
Jurusan : …………………………
Tahun Lulus/No. Ijasah : Th. Lulus : ………………………… No. Ijasah : …………………………
d. Riwayat Kursus & Pelatihan
2.
3.
4.
5.
6.
Form Permohonan SKK KONS – PUPR|LPJK|BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0
PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara
Telp. : (021) 6622925, Email : p3smcare@p3sm.or.id
2.
3.
4.
5.
6.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Form Permohonan SKK KONS – PUPR|LPJK|BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0
PUSAT PEMBINAAN PELATIHAN DAN SERTIFIKASI MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Penjaringan – Jakarta Utara
Telp. : (021) 6622925, Email : p3smcare@p3sm.or.id
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi
kompetensi. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Kota, Tanggal
Pemohon,
ttd
(warna biru)
Nama Jelas
Form Permohonan SKK KONS – PUPR|LPJK|BNSP | No. Form : PS. F.1| Revisi : 0
KOP SURAT PERUSAHAAN
Adalah benar karyawan di Perusahaan kami dan yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk
melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :
Lokasi
No Nama Proyek Pengguna Jasa Nilai Kontrak Tgl. Awal Tgl. Akhir
(Prov.)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggungjawabkan
kebenarannya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kota, Tanggal
Yang membuat Pernyataan,
ttd Direktur
Stamp
(Nama Lengkap)
Jabatan
Adalah benar karyawan di Perusahaan kami, terhitung sejak ………………………………. sampai dengan
………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggungjawabkan
kebenarannya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Kota, Tanggal
Yang membuat Pernyataan,
ttd Direktur
Stamp
(Nama Lengkap)
Jabatan
Kota, Tanggal
Yang Membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 10.000
ttd tinta warna Biru
(Nama Lengkap)