FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PENYESUAIAN KENAIKAN PANGKAT

BIODATA PESERTA

NAMA :

NIP :

TANGGAL LAHIR : dd – mm – yyyy

GOL/RUANG : /

PEJABAT PENANDATANGANAN :

SK PANGKAT TERAKHIR :

NOMOR SK PANGKAT TERAKHIR :

TMT SK PANGKAT TERAKHIR :

JABATAN TERAKHIR :

ESELON :

UNIT KERJA :

INSTANSI :

DATA PENDIDIKAN

a. TINGKAT PENDIDIKAN TERAKHIR :

b. NOMOR IJAZAH :
c. TAHUN LULUS :
d. PROGRAM STUDI :
e. FAKULTAS :
f. UNIVERSITAS :

Demikian data pribadi saya sebagai persyaratan ujian penyesuaian kenaikan pangkat dibuat dengan
sebenar-benarnya dan apabila isian yang tertera tidak sesuai, maka saya bersedia menanggung
akibat hukum yang ditimbulkan,

Mengetahui, (Tempat, Tanggal Bulan Tahun)

(Pimpinan Unit Kerja)* Peserta

..................................................... .....................................................
NIP. NIP.
*dibubuhi stempel
 FORM CHECKLIST

Persyaratan Administrasi: Sesuai Tidak Sesuai

1. Penilaian Kinerja berdasarkan aplikasi e-Kinerja BKN dua
tahun terakhir dengan nilai baik
2. Surat Tugas Belajar yang dikeluarkan oleh Pejabat yang
Berwenang
3. Ijazah dan transkrip nilai asli dari perguruan tinggi yang
bersangkutan dengan akreditasi Program Studi paling rendah
(B), bukan ijazah sementara atau surat tanda lulus sementara
4. Surat rekomendasi dari Pejabat Pembina Kepegawaian atau
Pejabat Eselon II yang membidangi Kepegawaian yang
menyatakan bahwa kesarjanaan tersebut masih dibutuhkan
oleh Unit Kerja PNS atau lingkup instansi yang telah
disediakan
5. Berpendidikan Diploma III (D-3), yang telah memperoleh
ijazah Sarjana (S-1) dan/atau Diploma IV;
6. Memiliki pangkat/golongan ruang Pengatur Tingkat I/ II/d
minimal 1 (satu) tahun dalam pangkat.

(Tempat, Tanggal Bulan Tahun)

(PIC BKPSDM)*

.....................................................
NIP.

*dibubuhi stempel
 SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Menyampaikan bahwa pegawai di bawah ini telah menyelesaikan gelar kesarjanaan dengan
program studinya masih dibutuhkan/selaras dengan unit kerja dan mendukung tupoksi
instansi.

Nama :
NIP :
Pendidikan Terakhir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Demikian surat rekomendasi ini dibuat sebagai persyaratan mengikuti ujian penyesuaian
kenaikan pangkat,

(Tempat, Tanggal Bulan Tahun)

(PIC BKPSDM)*

.....................................................
NIP.

*dibubuhi stempel