PERSYARATAN TUGAS BELAJAR

I. Persyaratan Penerbitan Rekomendasi mengikuti Seleksi di Perguruan

Tinggi :
1. Pengantar dari Kepala Perangkat Daerah;
2. Rekomendasi dari Kepala Perangkat Daerah;
3. Permohonan dari yang bersangkutan;
4. Fotokopi sah Keputusan sebagai PNS;
5. Fotokopi sah Keputusan Pangkat terakhir;
6. fotokopi sah Ijazah dan transkrip nilai pendidikan terakhir yang telah
diakui dalam Pencantuman Gelar/Peningkatan Pendidikan;
7. Fotokopi sah Keputusan dalam jabatan terakhir;
8. Fotokopi sah penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir;
9. Uraian Tugas Jabatan yang ditandatangani Kepala Perangkat Daerah;
10. Surat penawaran pendidikan atau brosur dari Perguruan Tinggi;
11. Surat Keterangan Akreditasi Program Studi dari Perguruan Tinggi atau
Fotocopy Akreditasi program studi yang dikeluarkan oleh Badan
Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi;
12. Surat keterangan pembiayaan dari Sponsor (jika pembiayaan dari
pihak ke tiga);
II. Persyaratan Penetapan PNS Tugas Belajar:
1. Pengumuman/Surat Keterangan lulus seleksi masuk Perguruan Tinggi;
2. Kurikulum Program Studi
3. Surat Pernyataan :
a. sanggup menyelesaikan pendidikan dalam waktu yang ditentukan;
b. bersedia tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali bila formasi
memungkinkan;
c. bersedia ditempatkan di unit kerja atau SKPD manapun setelah
menyelesaikan pendidikan.
4. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang atau berat dalam 1 (satu) tahun terakhir;
A. FORMAT SURAT REKOMENDASI DARI KEPALA PERANGKAT DAERAH UNTUK
MENGIKUTI TUGAS BELAJAR

KOP PERANGKAT DAERAH

REKOMENDASI
Nomor: ......../............................/...................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : ....................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : ...................................................................
Jabatan :.....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................
dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat /Golongan Ruang : ...................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................
Untuk mengikuti tugas belajar pada :
Program studi : .....................................................................
Perguruan tinggi : .....................................................................
Jangka Waktu : .....................................................................
Sumber Dana : .....................................................................

Adapun sebagai bahan pertimbangan kami yaitu:

a. Yang bersangkutan menunjukan prestasi kerja dan berpotensi untuk
dikembangkan kompetensinya.
b. Jenjang pendidikan yang ditempuh linier dengan jenjang pendidikan
sebelumnya atau sesuai dengan tugas dan fungsi.
c. Program studi yang ditempuh dibutuhkan oleh Pemerintah Kota Banjarmasin.
d. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin PNS.
e. Penilaian prestasi kerja dalam 1 (satu) tahun terakhir bernilai baik pada
semua unsur.
f. Bersedia mematuhi ketentuan-ketentuan yang melekat sebagai PNS tugas
belajar dilingkungan Pemerintah Kota Banjarmasin.

Demikian rekomendasi ini dibuat, sebagai bahan usulan tugas belajar bagi PNS
di lingkungan Pemerintah Kota Banjarmasin.

Banjarmasin, ..............................
Kepala Perangkat Daerah

Nama
Pangkat/Gol
NIP
B. FORMAT SURAT PERMOHONAN UNTUK MENGIKUTI TUGAS BELAJAR

SURAT PERMOHONAN

Banjarmasin,

Kepada Yth .
Walikota Banjarmasin
Cq. Kepala Badan
Kepegawaian Daerah,
Pendidikan dan Pelatihan
Kota Banjarmasin
di –
tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
………………………………………………………...
NIP :
………………………………………………………...
Pangkat/Gol :
………………………………………………….........
Jabatan :
………………………………………………………...
Unit Kerja :
…………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan mengikuti tugas belajar
dengan program studi ………………… pada ………………. (nama
sekolah/perguruan tinggi) tahun akademik …………………..
Sebagai bahan pertimbangan dilampirkan:
1. Surat pengantar dari kepala perangkat daerah.
2. Surat rekomendasi dari kepala perangkat daerah.
3. Fotokopi SK CPNS, PNS, SK pangkat terakhir dan SK jabatan
terakhir yang dilegalisir pejabat berwenang.
4. Fotokopi ijazah terakhir dan transkrip nilai yang dilegalisir
pejabat berwenang.
5. Fotokopi penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir yang
dilegalisir pejabat berwenang.
6. Surat Keterangan Akreditasi Program Studi dari Perguruan
Tinggi atau Fotocopy Akreditasi program studi yang
dikeluarkan oleh Badan Akreditasi Nasional Perguruan
Tinggi.
7. Surat keterangan tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin.
8. Surat keterangan kelulusan seleksi/tes masuk perguruan
tinggi.
9. Surat Perjanjian Tugas Belajar.
10. Surat pernyataan tugas belajar.
11. Uraian Tugas Jabatan.

Hormat saya,

Nama
Pangkat/Gol.
NIP.
C. FORMAT URAIAN TUGAS JABATAN

KOP PERANGKAT DAERAH

URAIAN TUGAS JABATAN

Nomor:..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : .....................................................................
Jabatan :......................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Dengan rincian kegiatan ........................ (nama jabatan) pada Bidang/Sub

Bidang ................................ adalah sebagai berikut:
1. ....................................
2. ..................................... dst.

Demikian tugas ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.

Banjarmasin, ...........................
Kepala Perangkat Daerah

Nama
Pangkat/Gol
NIP
D. FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : .....................................................................
Jabatan : ......................................................................
Unit Kerja : .....................................................................
Mengikuti Pendidikan pada : ......................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya akan mematuhi sepenuhnya terhadap ketentuan yang berlaku
yang ditetapkan oleh Wali Kota Banjarmasin menyangkut ketentuan
Tugas Belajar bagi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kota
Banjarmasin.
2. Saya senantiasa akan belajar dengan baik serta menyelesaikan
pendidikan dalam waktu yang ditentukan.
3. Setelah menyelesaikan pendidikan, saya bersedia tidak menuntut
Penyesuaian Ijazah kecuali bila formasi memungkinkan dan bersedia
ditempatkan di Unit Kerja atau Perangkat Daerah manapun di
lingkungan Pemerintah Kota Banjarmasin.
Demikian surat pernyataan ini saya buat atas kemauan sendiri tanpa
adanya paksaan dari pihak lain, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, ...............................
Mengetahui :
Yang membuat pernyataan,
Kepala ..............................

( .................................... )
( .................................... )
E. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN
DISIPLIN

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : .....................................................................
Jabatan :......................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : .....................................................................
NIP : .....................................................................
Pangkat/Golongan Ruang : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Unit Kerja : .....................................................................

Tidak sedang dalam proses penjatuhan atau menjalani Hukuman Disiplin

Tingkat Sedang atau Tingkat Berat dalam 1 (satu) tahun terakhir.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ...........................
Kepala Perangkat Daerah

Nama
Pangkat/Gol
NIP
F. FORMAT SURAT PERMOHONAN PERPANJANGAN MASA TUGAS
BELAJAR

Banjarmasin, ……………
Kepada Yth.
Wali Kota Banjarmasin
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala BKD, Diklat
Hal : Permohonan Perpanjangan Kota Banjarmasin
Masa Tugas Belajar di-
a.n. ……………… tempat

Disampaikan dengan hormat, berdasarkan:

1. Peraturan Wali Kota Banjarmasin Nomor …… Tahun …….
Tentang Pengembangan Kompetensi bagi Pegawai Negeri Sipil
di Lingkungan Pemerintah Kota Banjarmasin;
2. Keputusan Wali Kota Banjarmasin Nomor …… tentang
Penetapan PNS Tugas Belajar …..
3. Surat dari …………………….. sebagaimana terlampir,
Dengan ini mengajukan permohonan Perpanjangan Masa Tugas
Belajar Pegawai Negeri Sipil, atas nama:
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Pangkat/Gol : ………………………………………………...
Unit Kerja : …………………………………………………
dalam program studi ………………… pada ………….. (nama
Perguruan Tinggi) tahun akademik …………….
Adapun permohonan perpanjangan tugas belajar dari saya
adalah selama ..... bulan mulai tanggal ……..... s/d ………….
Hal ini disebabkan :
1. ……………….............
2. ................................ dst

Demikian surat ini dibuat sebagai kelengkapan usulan

perpanjangan masa tugas belajar.

Hormat saya,

Nama
Pangkat/Gol.
NIP.