Contoh Pengajuan Tugas Belajar dari Perangkat Daerah/PD

(KOP SURAT PD)

===================================================================
Sidoarjo, …… …. 2018

Kepada
Nomor : 893/….. /404……./2018 Yth.Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Sifat : Segera Kab. Sidoarjo
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi di-
Tugas Belajar
SIDOARJ O

Bersama ini kami mengajukan permohonan seleksi Tugas Belajar dari

Dinas/Badan/…..…. Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan
sesuai Perbup Nomor 85 tahun 2017 Tentang Pengembangan Kompetensi
bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo, untuk dapat
diusulkan mengikuti tes seleksi Tugas belajar, yaitu :

Nama : ……………
NIP : ……………
Pangkat/gol : ……………
Jabatan : ……………
Instansi : ……………
Nomor Telepon : ……………
Pendidikan terakhir: …(sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir)
Tempat perkuliahan : ……………
Program pendidikan : ……………

Sebagaimana berkas persyaratan terlampir untuk dapat ditindak lanjuti Badan

Kepegawaian Daerah sesuai prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala PD

....Nama Terang .....

...Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............

Perbup No 85 Tahun 2017

iii Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
 Contoh Blanko Pengajuan Tugas Belajar dari pemohon

Sidoarjo, .........................
Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas/Badan/ ……….
Perihal : Permohonan mengikuti di -
Seleksi Tugas Belajar
SIDOARJO

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP. :
2. Pangkat / Gol. :
3. Jabatan :
4. Instansi :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Nomor Telepon :
mengajukan permohonan mengikuti tes/seleksi tugas Belajar pada (...........Nama
Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), sesuai dengan prosedur
dan ketentuan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir persyaratan sebanyak 1
(satu) lembar :
1. Foto kopi sah SK PNS
2. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir;
3. Foto kopi sah SK. Jabatan (struktural/fungsional) terakhir (bila menjabat)
4. Foto kopi sah SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
5. Foto kopi sah Ijazah terakhir;
6. Foto kopi sah transkrip nilai ijazah terakhir;
7. Surat persetujuan istri/suami;
8. Surat penawaran program/ beasiswa dari lembaga pendidikan/
donatur/lembaga pemerintah/non pemerintah yang akan dituju:

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Hormat Kami,

Atasan Langsung

....Nama Terang ..... ....Nama Terang (ybs).....

...Pangkat/Gol. Ruang...
..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. ..............
NIP.
. .........
.
P
a
n
g
Perbup No 85 Tahun 2017 k
iv Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
a
t
/
 (Contoh Pernyataan atasan langsung/Kepala Perangkat Daerah )

SURAT PERYATAAN
=================================================================

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Instansi : ………………………………………

adalah benar selaku atasan langsung dari PNS atas nama :

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Seksi/Bidang : ………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa apabila yang bersangkutan diterima TUGAS BELAJAR tidak
menganggu tugas Dinas dan pelayanan yang ada di PD, dan tidak menuntut adanya
penambahan personil.
demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dipergunakan dengan
sebagaiana mestinya.

………………………..2018
Mengetahui,
KEPALA PD ATASAN LANGSUNG

ttd Ttd

Nama………………. Nama…………………
Pangkat Pangkat
NIP. Jabatan

Perbup No 85 Tahun 2017

v Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
 (Contoh Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Studi Tugas Belajar )

SURAT PERYATAAN
=================================================================

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………
NIP : ………………………………………
Pangkat/gol : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Instansi : ………………………………………

adalah benar mahasiswa tugas belajar program studi ……………….. pada lembaga/Perguruan
Tinggi………………..
Dengan ini menyatakan sanggup untuk menyelesaikan masa studi selama ……. Semester
/ …… bulan/tahun … s.d bulan/tahun…. (sesuai surat dari lembaga penyelenggara TUGAS
BELAJAR). Dan apabila melampaui batas tersebut kami bersedia menerima sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan dengan
sebagaimana mestinya.

………………………..2018

Ttd

Nama…………………..
Pangkat
NIP.

Perbup No 85 Tahun 2017

vi Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
 Perbup No 85 Tahun 2017
vii Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
 Contoh Blanko Persetujuan Istri/Suami

SURAT PERSETUJUAN ISTRI/SUAMI UNTUK TUGAS BELAJAR

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a :
2. NIK :
3. Alamat :
Adalah merupakan Istri/suami dari :
1. N a m a :
2. NIP. :
3. Pangkat / Gol. :
4. Jabatan :
5. Instansi :
Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan dan mendukung istri/suami dalam
melaksanakan tugas belajar perkuliahan/ pendidikan dan sanggup menerima
konsekwensi terhadap tugas yang akan dilaksanakan oleh Istri/suami saya.

Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Suami/Istri (PNS) Hormat Kami,

Istri/Suami

....Nama Terang .....

...Pangkat/Gol. Ruang... ....Nama Terang (ybs).....
NIP. ..............
.
.
P
a
n
g
k
a
t
Perbup No 85 Tahun 2017 /
viii Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan G
Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
o
l
.
 Contoh Blanko Laporan perkembangan Studi/Kuliah (Tugas Belajar)

Sidoarjo, .........................

Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Kepada

Sifat : Segera Yth. Sdr. Kepala BKD
Kab. Sidoarjo
Perihal : Laporan Perkembangan
Studi/Kuliah (Kuliah di luar Jam Dinas di -
SIDOARJO

Dengan hormat yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP. : ……………….
2. Pangkat / Gol. : ……………….
3. Instansi : …… sebelum tubel
4. Tempat Perkuliahan : ……………….
5. Program studi/jurusan: ………………
6. Semester : ……………….
berdasarkan Surat Tugas Belajar tanggal ....... Nomor .........., saya melaporkan
perkembangan studi/pendidikan pada (....Nama Perguruan Tinggi, Program Studi,
Strata Pendidikan....), sebagaimana terlampir:

1. Uraian singkat tentang studi yang telah dilaksanakan pada semester ini.;
2. Foto kopi sah Transkrip Nilai semester ini;
Demikian laporan ini untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan
administrasi tugas belajar.

Hormat Kami,

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........

Perbup No 85 Tahun 2017

ix Tentang Pengembangan Kompetensi bagi PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo