Kepada Yth,

Pimpinan Lembaga Sertifikasi Profesi

ATEKINDO / GATAKI/ PETAKINDO

Bersama ini saya ajukan Permohonan Sertifikasi Kompetensi sebagai berikut :

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : RIO BAGUS ATENA
No. KTP/NIK/Paspor : 6401041806930001
Tempat/Tanggal Lahir : MURUNG PUDAK/18 JUNI 1993
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kebangsaan : INDONESIA
Alamat Rumah : JL. KAPTEN PIERE TENDEAN, RT/RW 011/004, KECAMATAN TANAH GROGOT
Kode Pos : 71512
No. Telepon/Email : HP : 082260378559
Kualifikasi Pendidikan : SMA

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi/Perusahaan : CV. SABA PERMAI LESTARI
Jabatan : PELAKSANA
Alamat Kantor : JL. KH. HARUN NAFSI PERUM RAPAK DALAM SEJAHTERA BLOK D1 N0.18, SA
Kode Pos : 75131
No. Telepon/Email : Telepon : -
Email :

c. Riwayat Pendidikan Terakhir

Jenjang Pendidikan : SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
Nama Sekolah : SMA NEGERI 1 PASIR BELENGKONG
Alamat : PASIR BELENGKONG, KEC. PASIR BELENGKONG, KAB. PASER, KALIMANTAN T
Jurusan : -
Tahun Lulus/No. Ijasah : Th. Lulus : 2011

d. Riwayat Kursus & Pelatihan

No Nama Kursus & Pelatihan Penyelengga
1
2
3
*) Melampirkan Sertifikat Kursus/Pelatihan
e. Riwayat Pengalaman Organisasi/Perusahaan/Instansi
No Nama Organisasi/Perusahaan/Instansi Alamat
1 PT.KPUC TENGGARONG SEBERANG
2 PT.CIDIACH KARYA NUSANTARA TENGGARONG
3 CV.ISAM STUDIO KONSULTAN TENGGARONG
*) Melampirkan Surat Referensi
f. Riwayat Pengalaman di Proyek
 Pengguna
No Nama Proyek Nilai Kontrak
Jasa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*) Melampirkan Surat Referensi Kerja

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk keperluan proses sertifikasi kompetensi. Atas perhatian
RW 011/004, KECAMATAN TANAH GROGOT, KALIMANTAN TIMUR

Email : rioatena18@gmail.com

PAK DALAM SEJAHTERA BLOK D1 N0.18, SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR

Fax :

BELENGKONG, KAB. PASER, KALIMANTAN TIMUR

Nomor Ijasah : DN-16 Ma 0008201

Penyelengga No. Sertifikat Tahun

Tahun
Alamat Jabatan *) Masa
TENGGARONG SEBERANG SUPERVISIOR CIVIL Jabatan
2016
TENGGARONG ARSITEKTUR 2019
TENGGARONG KOMISARIS 2022
 Lokasi (Prov.) Tanggal Awal Tanggal Akhir Durasi (Akhir)

roses sertifikasi kompetensi. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

01 April 2023
Pemohon,

RIO BAGUS SETIAWAN

<----- PILIH SALAH SATU SESUAI JABKER YG DIAMBIL / CORET YG TIDAK PERLU
ASTEKINDO = SIPIL
GATAKI = MANAJEMEN
PETAKINDO = MEKANIKA
 KOP SURAT PERUSAHAAN
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA *)
Nomor : …...............................

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hanya Standarisasi, dikembalikan sta

Jabatan : dari perusahaan. Diharapkan tidak sa
No. Telp : penyedia jasa punya standart berbed
penting kontennya sm)
Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa :

Nama :
Jabatan :
Alamat :

Adalah benar karyawan di Perusahaan kami dan yang bersangkutan telah kami tugaskan untuk melaksanakan pek

Lokasi
No Nama Proyek Pengguna Jasa Nilai Kontrak
(Prov.)
1 pembangunan ged a PU
2 pembangunan ged b Jasa Marga
3 pembangunan ged c PT…....
4 pembangunan ged d CV…...
5 pembangunan ged e PU
6
7
8
9
10

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan keben
sebagaiman mestinya.

*) Dikeluarkan oleh Penyedia Jasa (Level 7-9)

HAAN
AN KERJA *)
.......

Standarisasi, dikembalikan standart

rusahaan. Diharapkan tidak sama, krn
dia jasa punya standart berbeda, yg
g kontennya sm)

skan untuk melaksanakan pekerjaan sebagai berikut :

Tgl. Awal Tgl. Akhir

1/Jan/22 31/Dec/22
2/Mar/21 5/May/21
3/Mar/20 7/Jul/20
1/May/19 1/Nov/19
1/Mar/15 1/Aug/18

pertanggung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan

…...................,…......................
Yang Membuat Pernyataan,

ttd direktur + cap

Nama Jelas
Direktur
 KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA *)

Nomor : 008/CV.SB/IV/2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHARI
Jabatan : DIREKTUR
No. Telp : 82260378559

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya, bahwa :

Nama : RIO BAGUS ATENA

Jabatan : PELAKSANA
Alamat : JL. KAPTEN PIERE TENDEAN, RT/RW 011/004, KECAMATAN TANAH GROGOT, KALIMA

Adalah benar karyawan di Perusahaan kami, terhitung sejak …..................... sampai dengan …................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami pertanggung jawabkan kebenara
sebagaiman mestinya.

*) Dikeluarkan oleh Penyedia Jasa (Level 1-6)

SAHAAN

LAMAN KERJA *)
IV/2023

ECAMATAN TANAH GROGOT, KALIMANTAN TIMUR

sampai dengan …................

mi pertanggung jawabkan kebenarannya, untuk dapat dipergunakan

01 April 2023
Yang Membuat Pernyataan,

ttd direktur + cap

MUHARI
Direktur
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : RIO BAGUS ATENA

2. Jabatan : PELAKSANA
3. Alamat : JL. KAPTEN PIERE TENDEAN
RT / RW : O11/004
Kelurahan : TANAH GROGOT
Kecamatan : TANAH GROGOT
Kota : TANAH GROGOT
Kode Pos : 71512
Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Negara : INDONESIA
4. No. KTP : 6401041806930001
5. No. NPWP : 41.738.108.4-726.000
6. Telp. / HP. : 082260378559
7. E-mail : rioatena18@gmail.com
8 NRTA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Seluruh data dalam dokumen yang disampaikan adalah benar dan merupakan milik saya.

b. Copy Ijasah, KTP, NPWP dan Pas Foto adalah benar milik saya sendiri dan dapat saya pertanggung jawabkan

c. Bersedia mematuhi Kode Etik dan Kode Tata Laku Serta semua ketentuan yang
Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi.
d. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dalam dokumen yang diberikan tidak benar dan / atau me
tata laku serta melanggar ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosias
e. Bilamana dikemudian hari data/keterangan/dokumen yang saya sampaikan dalam permohonan
data/keterangan/dokumen saya yang tidak benar, maka saya mengijinkan pihak Asosiasi/PUPR/LPJK/BNSP
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

01 April 2023
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 10.00

ttd pulpen biru

RIO BAGUS ATENA
DATA

milik saya.

saya pertanggung jawabkan ke-absahannya.

semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh

n tidak benar dan / atau melanggar kode etik dan kode

UPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi, saya bertanggung
aikan dalam permohonan saya ter-indikasi adanya
hak Asosiasi/PUPR/LPJK/BNSP/LSP/Asosiasi Profesi untuk
kan sebagaimana mestinya.

ang Membuat Pernyataan,

Materai 10.000

d pulpen biru
O BAGUS ATENA