DATA PENGALAMAN KERJA

CV. DJIES CONSULT

KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR

PENGAWASAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Periode Penggunaan Jasa/ Lingkup Orang Nilai Mitra

No. Uraian Pekerjaan Periode
Dari Sampai Sumber Dana Lanyanan Bulan Kontrak Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 01 Desember 2008 31 Maret 2009 Dinas Pendidikan Pengawasan Pembangunan Gedung Pengawasan 2008 4.00 Rp 25,850,000.00 -
Kabupaten Paser Sekolah Dasar Muhammadiyah
Kalimantan Timur

2 07 Mei 2009
04 September 2009 Pengawasan Teknis Perbaikan Lingkungan Pengawasan 2009 7.00 Rp 68,447,500.00 -
Dinas Cipta Karya, Perumahan
Kebersihan Dan Perumahan
Bidang Cipta Karya
Kabupaten Paser
Kalimantan Timur

3 16 Juni 2009 14 Oktober 2009 Dinas Pendidikan Pengawasan Teknis Rehabilitasi Sedang/ Pengawasan 2009 4.00 Rp 34,787,000.00 -
Kabupaten Paser Berat Gedung Sekolah Wilayah 2
Kalimantan Timur

CV. DJIES CONSULT

MOCHAMMAD IRFAN
Kepala Cabang
 PENGALAMAN PERUSAHAAN MELAKSANAKAN
PEKERJAAN SEJENIS
KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR

1 Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan

2 Nama Paket Pekerjaan : Pengawasan Pembangunan Gedung Sekolah Dasar
Muhammadiyah

3 Lingkup Produk Utama : Pengawasan

4 Lokasi Proyek : Kabupaten Paser Kalimantan Timur
4 Nilai Kontrak : Rp 25,850,000.00
5 Waktu Pelaksanaan : 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender
6 Tanggal Mulai : 01 Desember 2008
7 Tanggal Selesai : 31 Maret 2009
8 Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : -
9 Alamat : -
10 Asal Negara : -
11 Jumlah Tenaga Ahli
a. Tenaga Ahli Asing : - OB
b. Tenaga Ahli Indonesia : 4.00 OB

12 Perusahaan Mitra Kerja Asing Indonesia

a. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
b. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
c. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
d. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
dst.

13 Tenaga Ahli Yang Terlibat

No Posisi Keahlian Jumlah Orang

1 Site Enggineer Sipil 1.00 OB
2 Inspector Sipil 3.00 OB
3 Administrasi Administrasi dan Keuangan 1.00 OB
 PENGALAMAN PERUSAHAAN MELAKSANAKAN
PEKERJAAN SEJENIS
KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR

1 Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya, Kebersihan Dan Perumahan

2 Nama Paket Pekerjaan : Pengawasan Teknis Perbaikan Lingkungan Perumahan

3 Lingkup Produk Utama : Pengawasan

4 Lokasi Proyek : Kabupaten Paser
4 Nilai Kontrak : Rp 68,447,500.00
5 Waktu Pelaksanaan : 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender
6 Tanggal Mulai : 07 Mei 2009
7 Tanggal Selesai : 04 September 2009
8 Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : -
9 Alamat : -
10 Asal Negara : -
11 Jumlah Tenaga Ahli
a. Tenaga Ahli Asing : - OB
b. Tenaga Ahli Indonesia : 7.00 OB

12 Perusahaan Mitra Kerja Asing Indonesia

a. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
b. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
c. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
d. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
dst.

13 Tenaga Ahli Yang Terlibat

No Posisi Keahlian Jumlah Orang

1 Site Enggineer Sipil 2.00 OB
2 Inspector Sipil 4.00 OB
3 Administrasi Administrasi dan Keuangan 1.00 OB
 PENGALAMAN PERUSAHAAN MELAKSANAKAN
PEKERJAAN SEJENIS
KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR

1 Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan

2 Nama Paket Pekerjaan : Pengawasan Teknis Rehabilitasi Sedang/ Berat Gedung Sekolah
Wilayah 2
3 Lingkup Produk Utama : Pengawasan
4 Lokasi Proyek : Kabupaten Paser Kalimantan Timur
4 Nilai Kontrak : Rp 34,787,000.00
5 Waktu Pelaksanaan : 120 (Seratus Dua Puluh) Hari Kalender
6 Tanggal Mulai : 16 Juni 2009
7 Tanggal Selesai : 14 Oktober 2009
8 Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : -
9 Alamat : -
10 Asal Negara : -
11 Jumlah Tenaga Ahli
a. Tenaga Ahli Asing : - OB
b. Tenaga Ahli Indonesia : 4.00 OB

12 Perusahaan Mitra Kerja Asing Indonesia

a. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
b. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
c. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
d. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
dst.

13 Tenaga Ahli Yang Terlibat

No Posisi Keahlian Jumlah Orang

1 Site Enggineer Sipil 1.00 OB
2 Inspector Sipil 3.00 OB
3 Administrasi Arsitektur 1.00 OB
 PENGALAMAN PERUSAHAAN MELAKSANAKAN
PEKERJAAN SEJENIS
KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR

1 Pengguna Jasa : Err:509

2 Nama Paket Pekerjaan : Err:509

3 Lingkup Produk Utama : Err:509

4 Lokasi Proyek : Err:509
4 Nilai Kontrak : Err:509
5 Waktu Pelaksanaan : 60 (Enam Puluh) Hari Kalender
6 Tanggal Mulai : Err:509
7 Tanggal Selesai : Err:509
8 Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : -
9 Alamat : -
10 Asal Negara : -
11 Jumlah Tenaga Ahli
a. Tenaga Ahli Asing : - OB
b. Tenaga Ahli Indonesia : 7.00 OB

12 Perusahaan Mitra Kerja Asing Indonesia

a. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
b. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
c. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
d. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
dst.

13 Tenaga Ahli Yang Terlibat

No Posisi Keahlian Jumlah Orang

1 Team Leader Sipil 1.00 OB
2 Inspector Arsitektur 1.00 OB
3 Inspector Struktur 1.00 OB
4 Inspector Geologi 1.00 OB
5 Surveyor Teknik Sipil 1.00 OB
6 Drafter Teknik Gambar Bangunan 1.00 OB
7 Administrasi Administrasi dan Keuangan 1.00 OB
 PENGALAMAN PERUSAHAAN MELAKSANAKAN
PEKERJAAN SEJENIS
KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR

1 Pengguna Jasa : Err:509

2 Nama Paket Pekerjaan : Err:509
3 Lingkup Produk Utama : Err:509
4 Lokasi Proyek : Err:509
4 Nilai Kontrak : Err:509
5 Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender
6 Tanggal Mulai : Err:509
7 Tanggal Selesai : Err:509
8 Nama Pemimpin Kemitraan (jika ada) : -
9 Alamat : -
10 Asal Negara : -
11 Jumlah Tenaga Ahli
a. Tenaga Ahli Asing : - OB
b. Tenaga Ahli Indonesia : 5.00 OB

12 Perusahaan Mitra Kerja Asing Indonesia

a. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
b. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
c. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
d. (Nama Perusahaan) : ............ OB ............ OB
dst.

13 Tenaga Ahli Yang Terlibat

No Posisi Keahlian Jumlah Orang

1 Team Leader Sipil 1.00 OB
2 Inspector Struktur 1.00 OB
3 Surveyor Teknik Sipil 1.00 OB
4 Drafter Teknik Gambar Bangunan 1.00 OB
5 Administrasi Administrasi dan Keuangan 1.00 OB
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 . Posisi Yang di Usulkan : ###

2 . Nama Perusahaan : ###

3 . Nama Personil : ###
4 . Tempat Tanggal Lahir : ###
5 . Pendidikan (Lembaga Pendidikan : ###
Tempat dan Tahun Tamat belajar : Jurusan Teknik Sipil dan Pengawasan
di Lampirkan Rekaman Ijazah) : Tamat Belajar Tahun 2006
6 . Pendidikan Non Formal : -
7 . Penguasaan Bahasa
- Inggris : Baik
- Bahasa Indonesia : Baik
8 Pengalaman dalam bidang yang sama :

Tahun Sebelumnya
Perencanaan Pembuatan Saluran Irigasi Desa Padang Pangrapat Kec.
a. Nama Proyek : Tanah Grogot
Lokasi Proyek : Dinas Bina Marga Pengairan Dan Tata Ruang Kota Samarinda
Pengguna Jasa : Dinas Bina Marga Pengairan Dan Tata Ruang Kab. Paser
Nama Perusahaan : ###
Uraian Tugas : ###
Waktu Pelaksanaan : 45 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 27 Juni 2016
Posisi Penuggasan : ###
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tahun Sebelumnya
b. Nama Proyek : Pengawasan Peningkatan Jaringan Irigasi D.I Makroman
Lokasi Proyek : Kota Samarinda
Pengguna Jasa : Dinas Bina Marga Pengairan Dan Tata Ruang Kota Samarinda
Nama Perusahaan : CV. Solvin Engineering
Uraian Tugas : ###
Waktu Pelaksanaan : 60 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 21 Maret 2014
Posisi Penuggasan : ###
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

c. Nama Proyek : Pengawasan Peningkatan Irigasi Lempake Jaya, Belimau, Muara Datu
Dan Bayur Samarinda Utara
Lokasi Proyek : Kota Samarinda
Pengguna Jasa : Dinas Bina Marga Pengairan Dan Tata Ruang Kota Samarinda
Nama Perusahaan : CV. Solvin Engineering
Uraian Tugas : ###
Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 15 April 2012
Posisi Penuggasan : ###
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

d. Nama Proyek : Pengawasan Peningkatan Irigasi Kampung Baru Kec. Sebatik Timur
( DI Tanjung Aru )
Lokasi Proyek : Kota Nunukan
Pengguna Jasa : Dinas Bina Marga Pengairan Dan Tata Ruang Kota Nunukan
Nama Perusahaan : CV. Tiga Bintang
Uraian Tugas : ###
Waktu Pelaksanaan : 60 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 15 April 2011
Posisi Penuggasan : ###
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tanah Grogot, Agustus 2019

Mengetahui, Dibuat dengan sebenar - benarnya
#REF!

#REF! #REF!
Direktris
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ALFIAH EKA SUGESTI, SE
2 Bertindak Atas Nama Perusahaan : CV. SRIYA ENGINEERING
3 Jabatan Dalam Perusahaan : Direktris
4 Alamat Perusahaan
: Perumahan Tapis Blok D, Gg. P. Suryanata 02, RT.006 Kel. Tapis Kec. Tanah Grogot
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani Kontrak berdasarkan, Surat Akte Pendirian Cabang Perusahaan CV. SRIYA ENGINEERING Tanggal,
: 04 JANUARI 2016 , Nomor : 02 : NURHANIYAH, SH.M.Kn
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang di
hentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. SRIYA ENGINEERING

2. Status Perusahaan Pusat √ Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Tapis Blok D, Gg. P. Suryanata 02, RT.006 Kel. Tapis Kec. Tanah Grogot
Kalimantan Timur
No. Telpon 0853 4710 1875
No. Fax : -
E - mail : cv.sriya_engineering@yahoo.com

4. Alamat Kantor Cabang : Perumahan Tapis Blok D RT.06 , Gang Suryanata 2 , Tanah Grogot
Kabupaten Paser Kalimantan Timur
No. Telpon : 0853 - 4710 - 1875
No. Fax : -
E - mail : cv.sriya_engineering@yahoo.com
Ijin Usaha

1. Nomor Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) : 9120006353107

2. Masa Berlaku Ijin Usaha s/d tanggal : 07 September 2021
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Kalimantan Timur

C. Izin Lainnya : Sertifikat badan Usaha (SBU)

1. No. SBU : 2-6401-14-008-1-17-134160

2. Masa Berlaku : 7 September 2021
3. Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Nasional Daerah Kalimantan Timur

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte : 02
b. Tanggal : 04 Januari 2016
c. Nama Notaris : NURHANIYAH, SH, M.Kn

2. Akte Pembukaan Perwakilan Komanditer

a. Nomor Akte : 02
b. Tanggal : 04 Januari 2016
c. Nama Notaris : NURHANIYAH, SH,M.Kn

E. Pengurus

1. Komisaris Untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam

Perusahaan
- - -
2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam

Perusahaan

1 ALFIAH EKA SUGESTI, SE 6,401,044,704,950,000 Direktris

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (Untuk PT) / Susunan Persero (Untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Prosentase Saham

1 ALFIAH EKA SUGESTI, SE 6,401,044,704,950,000 Sungai Tuak RT.005 100%

Kec. Tanah Grogot
Kabupaten Paser

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 74.989.249.3-726.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun PPh Pasal 24/26
Terakhir Nomor / Tanggal
3. Laporan Bulanan PPh / PPN S-05011448/PPWBIDR/WPJ.14/KP.0403/2018 TANGGAL 30 Maret 2019
Tiga Bulan Terakhir Nomor / :
Tanggal. :
:
H. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan Pengalaman Kerja Profesi / Keahlian Sertifikat / Ijazah
Jabatan dalam Proyek (Tahun)
1. #REF! #REF! #REF! #REF! 3 #REF! Ijazah / Sertifikat
2. #REF! #REF! #REF! #REF! 3 #REF! Ijazah / Sertifikat
5. #REF! #REF! #REF! #REF! 3 #REF! Ijazah / Sertifikat
6. #REF! #REF! #REF! #REF! 3 #REF! Ijazah / Sertifikat
7. #REF! #REF! #REF! #REF! 5 #REF! Ijazah / Sertifikat
8. #REF! #REF! #REF! #REF! 5 #REF! Ijazah / Sertifikat
9. #REF! #REF! #REF! #REF! 3 #REF! Ijazah / Sertifikat
10. #REF! #REF! #REF! #REF! 3 #REF! Ijazah / Sertifikat

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Kondisi Lokasi Bukti
Jenis Merk
Fasilitas/Peralatan/ Jumlah dan (%) Sekarang Milik/Sewa-
No. Tahun Pembuatan
Perlengkapan Type Beli/Sewa

1 Meja 4 Olimpic & Victor 1996 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
2 Kursi 4 Olimpic & Uchiw 1996 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
3 Mesin Tulis 1 Brother 1993 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
4 Kalkulator 2 Casio 1999 80% Tanah Grogot Milik Sendiri

5 Filling Cabinet 1 Tiger 1997 80% Tanah Grogot Milik Sendiri

6 Almari Buku 1 Tiger 1997 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
 Jenis Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah dan Pembuatan (%) Sekarang Milik/Sewa-
Perlengkapan Type Beli/Sewa

0 Camera Photo (Manual) 1 Canon 1995 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
1 Camera Photo (Digital) 1 Mpik & Sony 2002/2003 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
2 Meteran 7 M 2 Artco 80% Tanah Grogot Milik Sendiri

3 Meteran 50 M 1 Artco 80% Tanah Grogot Milik Sendiri

4 Penggaris Besi 3 Microtop 1999-2003 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
5 Alat-Alat Gambar Manual 3 Buterfly 2004 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
6 Motor Roda 2 1 Suzuki Smash 2002 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
7 Motor Roda 2 1 Suzuki Shogun 2007 80% Tanah Grogot Milik Sendiri
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apanila di kemudian hari di temui bahwa data / dokumen yang saya

sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia di kenakan sanksi administrasi yaitu di masukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka

waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Tana Paser, Januari 2020

Hormat Kami,

CV. SRIYA ENGINEERING

ALFIAH EKA SUGESTI, SE

Direktris
 TUGAS KLASIFIKASI TUMBUHAN

HEWAN

BEREKOR BELAKANG
BERTULANG BELAKANG

BERKAKI 4
BERKAKI 2

TIDAK MENYUSUI
BERSAYAP
TIDAK MENYUSUI
TIDAK MEMILII
SAYAP

MEMILIKI BULU
BERAMBUT

MELAHIRKAN
BERTELUR
MEMILIKI TAJI
TIDAK MEMILIKI
TAJI
MEMILIKI
KUMIS
TIDAK MEMILIKI
KUMIS
AYAM

KUCING
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 . Posisi Yang di Usulkan : Tenaga Ahli Sipil

2 . Nama Perusahaan : CV. RANIATAMA CONSULTANT

3 . Nama Personil : MULYONO
4 . Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 3 Maret 1965
5 . Pendidikan (Lembaga Pendidikan : STKIP PGRI Jombang
Tempat dan Tahun Tamat belajar Fakultas Teknik Sipil
di Lampirkan Rekaman Ijazah) Tamat Belajar Tahun 1989
6 . Pendidikan Non Formal : -
7 . Penguasaan Bahasa
- Inggris : Baik
- Bahasa Indonesia : Baik
8 Pengalaman dalam bidang yang sama :
Tahun Ini
a. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi Fasilitas Sosial, Umum dan Tempat Ibadah
Tersebar.
Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : ###
Uraian Tugas : Ahli bidang Sipil
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 29 Maret s/d 28 April 2012
Posisi Penuggasan : Tenaga Ahli Sipil
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa :

b. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi 10 Buah Sekolah Dasar Kota

Samarinda (Bantuan Propinsi Tahun 2012).
: Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : ###
Uraian Tugas : Ahli bidang Sipil
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 27 April s/d 27 Mei 2012)
Posisi Penuggasan : Tenaga Ahli Sipil
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa :

Mengetahui, Dibuat dengan sebenar - benarnya

CV. RANIATAMA CONSULTANT

#REF! MULYONO
#REF!
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 . Posisi Yang di Usulkan : Surveyor

2 . Nama Perusahaan : CV. RANIATAMA CONSULTANT
3 . Nama Personil : PRIO GUNAWAN
4 . Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 24 Februari 1984
5 . Pendidikan (Lembaga Pendidikan : SMK Negeri 2 Samarinda
Tempat dan Tahun Tamat belajar
di Lampirkan Rekaman Ijazah) Tamat Belajar Tahun 2002
6 . Pendidikan Non Formal : -
7 . Penguasaan Bahasa
- Inggris : Baik
- Bahasa Indonesia : Baik
8 Pengalaman dalam bidang yang sama :

Tahun Ini
a. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi Fasilitas Sosial, Umum dan Tempat Ibadah
Tersebar.
Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA
Uraian Tugas : Surveyor
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 29 Maret s/d 28 April 2012
Posisi Penuggasan : Surveyor
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Ada

b. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi 10 Buah Sekolah Dasar Kota Samarinda

(Bantuan Propinsi Tahun 2012).
: Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA
Uraian Tugas : Surveyor
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 27 April s/d 27 Mei 2012)
Posisi Penuggasan : Surveyor
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Ada

Mengetahui, Dibuat dengan sebenar - benarnya

CV. RANIATAMA CONSULTANT

#REF! PRIO GUNAWAN

#REF!
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 . Posisi Yang di Usulkan : Ahli Tanah

2 . Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA

3 . Nama Personil : ERICK FADILAH, ST
4 . Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 28 Juli 1979
5 . Pendidikan (Lembaga Pendidikan : Universitas 17 Agustus 1945
Tempat dan Tahun Tamat belajar Fakultas Teknik Sipil dan Struktur
di Lampirkan Rekaman Ijazah) Tamat Belajar Tahun 2007
6 . Pendidikan Non Formal : -
7 . Penguasaan Bahasa
- Inggris : Baik
- Bahasa Indonesia : Baik
8 Pengalaman dalam bidang yang sama :
. Tahun Sebelumnya :

Tahun Ini
a. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi Fasilitas Sosial, Umum dan Tempat Ibadah
Tersebar.
Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA
Uraian Tugas : Ahli Sipil dan Struktur
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 29 Maret s/d 28 April 2012
Posisi Penuggasan : Ahli Tanah
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Ada

b. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi 10 Buah Sekolah Dasar Kota Samarinda

(Bantuan Propinsi Tahun 2012).
: Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA
Uraian Tugas : Ahli Sipil dan Struktur
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 27 April s/d 27 Mei 2012)
Posisi Penuggasan : Ahli Tanah
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Ada

c. Nama Proyek : Perencanaan Rehab Puskesmas Tanjung Aru

: Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Tanah Grogot Kabupaten Paser Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
Nama Perusahaan : CV. RANIATAMA CONSULTANT
Uraian Tugas : Ahli Sipil dan Struktur
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 1 Juni s/d 30 Juni 2012
Posisi Penuggasan : Ahli Tanah
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Ada

Mengetahui, Dibuat dengan sebenar - benarnya

CV. EDELWYSS NATAMA

CATUR HARYOTO ERICK FADILAH, ST

Kepala Perwakilan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 . Posisi Yang di Usulkan : Estimator

2 . Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA
3 . Nama Personil : SUYITNO, ST
4 . Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 15 Desember 1976
5 . Pendidikan (Lembaga Pendidikan : Universitas 17 Agustus 1945
Tempat dan Tahun Tamat belajar Program Studi S1 Teknik Sipil
di Lampirkan Rekaman Ijazah) Tamat Belajar Tahun 2003
6 . Pendidikan Non Formal : -
7 . Penguasaan Bahasa
- Inggris : Baik
- Bahasa Indonesia : Baik
8 . Tahun Sebelumnya :

a. Nama Proyek : Perencanaan Renovasi Atap Kantor,Reovasi Atap dan Plafond

Asrama,Pembangna Rumah Penjaga Tipe 40 m² dan Pembuatan Tempat Parkir
Mobil pada Kantor UPTD Akper.
: Tahun Anggaran 2009
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan UPTD Akademi Perawatan
Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA
Uraian Tugas : Ahli Sipil dan Arsitektur
Waktu Pelaksanaan : 90 (Sembilan puluh) hari kalender
: 13 Maret s/d 11 Juni 2009
Posisi Penuggasan : Estimator
Status Kepegawaian Pada Perusaha : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa: -

b. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi Gedung/Kantor UPTD Pengawasan Benih Perkebuan.

: Tahun Anggaran 2009

Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Perkebuan
Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA
Uraian Tugas : Ahli Sipil dan Arsitektur
Waktu Pelaksanaan : 90 (sembilan puluh) hari kalender
: 12 Mei s/d 11 Juni 2009
Posisi Penuggasan : Estimator
Status Kepegawaian Pada Perusaha : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa: -

c. Nama Proyek : Pembangunan Balai Latihan Kerja (BLK)

: Tahun Anggaran 2009
Lokasi Proyek : Tanah Grogot Kabupaten Paser Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Paser
Nama Perusahaan : CV. WIRA JASA CONSULTANT
Uraian Tugas : Ahli Sipil dan Arsitektur
Waktu Pelaksanaan : 120 (seratus dua puluh) hari kalender
: 15 Juni s/d 14 Desember 2009
Posisi Penuggasan : Estimator
Status Kepegawaian Pada Perusaha : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa: Ada
 Tahun Sebelumnya

a. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi Fasilitas Sosial, Umum dan Tempat Ibadah Tersebar.

Tahun Anggaran 2012

Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA
Uraian Tugas : Ahli Sipil dan Arsitektur
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 29 Maret s/d 28 April 2012
Posisi Penuggasan : Estimator
Status Kepegawaian Pada Perusaha : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa: Ada

b. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi 10 Buah Sekolah Dasar Kota Samarinda

(Bantuan Propinsi Tahun 2012).
: Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : CV. EDELWYSS NATAMA
Uraian Tugas : Ahli Sipil dan Arsitektur
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 27 April s/d 27 Mei 2012)
Posisi Penuggasan : Estimator
Status Kepegawaian Pada Perusaha : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa: Ada

c. Nama Proyek : Perencanaan Rehab Puskesmas Tanjung Aru

: Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Tanah Grogot Kabupaten Paser Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
Nama Perusahaan : CV. RANIATAMA CONSULTANT
Uraian Tugas : Ahli Sipil dan Arsitektur
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 1 Juni s/d 30 Juni 2012
Posisi Penuggasan : Estimator
Status Kepegawaian Pada Perusaha : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa: Ada

Mengetahui, Dibuat dengan sebenar - benarnya

CV. EDELWYSS NATAMA

CATUR HARYOTO SUYITNO, ST

Kepala Perwakilan
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 . Posisi Yang di Usulkan : Administrasi dan Keuangan

2 . Nama Perusahaan : ###
3 . Nama Personil : ELVI SUNDARI
4 . Tempat Tanggal Lahir : Samarinda, 26 Mei 1981
5 . Pendidikan (Lembaga Pendidikan : SMK Kesatuan 2 Samarinda
Tempat dan Tahun Tamat belajar Program Studi Akutansi
di Lampirkan Rekaman Ijazah) Tamat Belajar Tahun 2000
6 . Pendidikan Non Formal : -
7 . Penguasaan Bahasa
- Inggris : Baik
- Bahasa Indonesia : Baik
8 Pengalaman di bidang yang sama
Tahun Sebelumnya
a. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi Fasilitas Sosial, Umum dan Tempat Ibadah
Tersebar.
Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : #REF!
Uraian Tugas : Administrasi dan Keuangan
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 29 Maret s/d 28 April 2012
Posisi Penuggasan : Administrasi dan Keuangan
Status Kepegawaian Pada Perusaha : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa :

b. Nama Proyek : Perencanaan Rehabilitasi 10 Buah Sekolah Dasar Kota Samarinda

(Bantuan Propinsi Tahun 2012).
: Tahun Anggaran 2012
Lokasi Proyek : Kota Samarinda,Propinsi Kalimantan Timur
Pengguna Jasa : Dinas Cipta Karya da Tata Kota
Nama Perusahaan : #REF!
Uraian Tugas : Administrasi dan Keuangan
Waktu Pelaksanaan : 30 (tiga puluh) hari kalender
: 27 April s/d 27 Mei 2012)
Posisi Penuggasan : Administrasi dan Keuangan
Status Kepegawaian Pada Perusaha : Tidak Tetap / Kontrak
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa :

Mengetahui, Dibuat dengan sebenar - benarnya

#REF! ELVI SUNDARI

#REF!
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 . Posisi Yang di Usulkan : INSPECTOR

2 . Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG

3 . Nama Personil : MUHAMAD FAISAL RANI
4 . Tempat Tanggal Lahir : TEPIAN BATANG, 30 OKTOBER 1996
5 . Pendidikan (Lembaga Pendidikan : SMK. NEGERI 3 TANAH GROGOT
Tempat dan Tahun Tamat belajar : TEKNIK GAMBAR BANGUNAN
di Lampirkan Rekaman Ijazah) : Tamat Belajar Tahun 2015
6 . Pendidikan Non Formal : -
7 . Penguasaan Bahasa
- Inggris : Baik
- Bahasa Indonesia : Baik
8 Pengalaman dalam bidang yang sama :

Tahun Sebelumnya
a. Nama Proyek : ###
Lokasi Proyek : Kabupaten Paser
Pengguna Jasa : kecamatan long kali
Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG
Uraian Tugas : INSPECTOR
Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 28 maret 2016
Posisi Penuggasan : INSPECTOR
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tahun Sebelumnya
b. Nama Proyek : Pengawasan Teknis semenisasi Halaman Masjid Baiturahman dan
pemagaran desa pasir belengkong
Lokasi Proyek : Kabupaten Paser
Pengguna Jasa : kecamatan long kali
Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG
Uraian Tugas : INSPECTOR
Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 11 JULI 2016
Posisi Penuggasan : INSPECTOR
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tahun Sebelumnya
c. Nama Proyek : Pengawasan Teknis semenisasi Halaman Masjid Nurul Ibadah desa pasir
belengkong
Lokasi Proyek : Kabupaten Paser
Pengguna Jasa : Dinas Pendidikan
Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG
Uraian Tugas : INSPECTOR
Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 11 JULI 2016
Posisi Penuggasan : INSPECTOR
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tanah Grogot,08 MARET 2017

Mengetahui, Dibuat dengan sebenar - benarnya
CV. TIGA BINTANG

#REF! MUHAMAD FAISAL RANI

#REF!
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 . Posisi Yang di Usulkan : SITE ENGINEER

2 . Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG

3 . Nama Personil : YAMANI , ST
4 . Tempat Tanggal Lahir : Simpang Pait, 05 Nopember 1086
5 . Pendidikan (Lembaga Pendidikan : UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Tempat dan Tahun Tamat belajar : Jurusan Teknik Sipil dan Perencanaan
di Lampirkan Rekaman Ijazah) : Tamat Belajar Tahun 2016
6 . Pendidikan Non Formal : -
7 . Penguasaan Bahasa
- Inggris : Baik
- Bahasa Indonesia : Baik
8 Pengalaman dalam bidang yang sama :

Tahun Sebelumnya
a. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Taman, Lapangan Upacara, Dan Fasilitas
Parkir SDN 24 Sekendui
Lokasi Proyek : Kabupaten Paser
Pengguna Jasa : Kecamatan long kali
Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG
Uraian Tugas : SITE ENGINEER
Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 28 APRIL 2016
Posisi Penuggasan : SITE ENGINEER
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tahun Sebelumnya
b. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Gedung Kator Kecamatan Long Kali

Lokasi Proyek : Kabupaten Paser

Pengguna Jasa : kecamatan long kali
Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG
Uraian Tugas : SITE ENGINEER
Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 28 APRIL 2016
Posisi Penuggasan : SITE ENGINEER
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tahun Sebelumnya
c. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Ruang Kelas AL - IKHLAS

Lokasi Proyek : Kabupaten Paser

Pengguna Jasa : kecamatan long kali
Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG
Uraian Tugas : SITE ENGINEER
Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 28 APRIL 2016
Posisi Penuggasan : SITE ENGINEER
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tanah Grogot, 22 Mei 2017

Mengetahui, Dibuat dengan sebenar - benarnya
CV. TIGA BINTANG

WAHYU RISKI BASTIA, SH YAMANI , ST

Direktur
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 . Posisi Yang di Usulkan : INSPECTOR

2 . Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG

3 . Nama Personil : RENGGA CANDRA SAPUTRA
4 . Tempat Tanggal Lahir : Jember. 27 Nopember 1997
5 . Pendidikan (Lembaga Pendidikan : SMK. Kartika V-1 Balik Papan
Tempat dan Tahun Tamat belajar : Jurusan Teknik Sipil dan Perencanaan
di Lampirkan Rekaman Ijazah) : Tamat Belajar Tahun 2016
6 . Pendidikan Non Formal : -
7 . Penguasaan Bahasa
- Inggris : Baik
- Bahasa Indonesia : Baik
8 Pengalaman dalam bidang yang sama :

Tahun Sebelumnya
a. Nama Proyek : Pengawasan Teknis semenisasi Halaman Masjid Hidayatul Mutaqin desa
laburan baru
Lokasi Proyek : Kabupaten Paser
Pengguna Jasa : Kec. Pasir Belengkong
Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG
Uraian Tugas : INSPECTOR
Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 11 JULI 2016
Posisi Penuggasan : INSPECTOR
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tahun Sebelumnya
b. Nama Proyek : Pengawasan Teknis semenisasi Halaman Masjid Baiturahman dan
pemagaran desa pasir belengkong
Lokasi Proyek : Kabupaten Paser
Pengguna Jasa : Kec. Pasir Belengkong
Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG
Uraian Tugas : INSPECTOR
Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 11 JULI 2016
Posisi Penuggasan : INSPECTOR
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tahun Sebelumnya
c. Nama Proyek : Pengawasan Teknis semenisasi Halaman Masjid Nurul Ibadah desa pasir
belengkong
Lokasi Proyek : Kabupaten Paser
Pengguna Jasa : Kec. Pasir Belengkong
Nama Perusahaan : CV. TIGA BINTANG
Uraian Tugas : INSPECTOR
Waktu Pelaksanaan : 90 Hari Kalender
Tanggal Kontrak : 11 JULI 2016
Posisi Penuggasan : INSPECTOR
Status Kepegawaian Pada Perusahaan : Tetap
Surat Referensi Dari Pengguna Jasa : Tidak Ada

Tanah Grogot, 22 Mei 2017

Mengetahui, Dibuat dengan sebenar - benarnya
CV. TIGA BINTANG

WAHYU RISKI BASTIA, SH RENGGA CANDRA SAPUTRA

Direktur
 JADWAL RENCANA KERJA
KEGIATAN : #REF!
PEKERJAAN : #REF!
LOKASI : #REF!

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

30 (Tiga Puluh) HARI KALENDER
NO KEGIATAN
I II III IV KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Persiapan Mobilisasi

2 Survey Data / Lapangan

3 Pra Perencanaan

4 Perencanaan Konstruksi

5 Assistensi

DEVIASI

DiBUAT OLEH ,
#REF!
#REF!

#REF!
Direktris
 JADWAL PENUGASAN PERSONIL

KEGIATAN : #REF!
PEKERJAAN : #REF!
LOKASI : #REF!

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

30 (Tiga Puluh) HARI KALENDER
NO POSISI/JABATAN KETERANGAN
I II III IV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Team Leader

2 Sipil Engineering/Strukture

3 DRAFTER / JURU GAMBAR

DiBUAT OLEH ,
#REF!
#REF!

Mengetahui : #REF!
Dinas PU dan Kimbangwil Direktris
ASISTEN TEKNIS PROYEK

LEGO WARSITO. S
NIP. 550 014 695