KOPS SURAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Pangkat/Gol :
Unit Kerja : Madrasah ........
Alamat :
NUPTK/Peg Id/NPK :
SIAP ID : 20177XXX (contoh)

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas proses
verifikasi dan validasi pada SIMPATIKA untuk proses Absensi Bulan ........... Guru berjumlah .......
Orang dengan nama-nama terlampir.

Apabila dikemudian hari terdapat tidak keabsahan proses Absensi pada SIMPATIKA Guru di
lingkungan binaan saya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku dan pemblokiran Akun SIMPATIKA.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Malang,

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6.000,-

............................
 KOPS SURAT

Lampiran Surat Pernyataan

Unit Kerja :

PNS/NON
NO NAMA NUPTK/PEG ID/NPK KETERANGAN
PNS
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst.

Malang,

Yang membuat pernyataan

............................
NIP.
 KOPS SURAT

Nomor : November 2018

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Dispensasi Absensi SIMPATIKA

Yth. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. ..............................

Cq. Kepala Bidang Pendidikan Madrasah
Kepala Seksi PTK Bidang Pendidikan Madrasah

Menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Nomor : ..........................................., perihal Pemuktahiran SIMPATIKA, maka dengan ini kami
memohon untuk diberikan dispensasi perihal Absensi yang dikarenakan kelalaian kami dalam proses
Verval fitur Absensi SIMPATIKA untuk selanjutnya kami akan mengikuti ketentuan yang berlaku.
Sebagaimana bukti pendukung dengan ini kami menyampaikan surat pernyataan beserta nama-
nama terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kepala Madrasah ......

..............

Tembusan.
1. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Prov. .............................;
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota/Kab. .....................