RESPONDEN

TIM BOS
MADRASAH

INSTRUMEN PEMANTAUAN BANTUAN OPERASIONAL

SEKOLAH (BOS) PADA MADRASAH
TAHUN ANGGARAN 2020

RESPONDEN

NAMA : .................................................................
NIP : .................................................................

JABATAN : .................................................................

KAB/KOTA : .................................................................

KANTOR WILAYAH KEMENTERIAN AGAMA

PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2020
 INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
PADA MADRASAH KABUPATEN KOTA TAHUN ANGGARAN 2020

PETUNJUK PENGISIAN:

Pemantauan ini bertujuan untuk menjaring informasi dari Bapak/ Ibu/Saudara tentang pelaksanaan
BOS. Data hasil pemantauan ini akan dijadikan sebagai bahan masukan bagi kebijakan pelaksanaan
BOS di masa mendatang, Lingkarilah dan isilah pertanyaan atau pernyataan berikut ini dengan
jawaban yang benar.

Nama Lembaga/Madrasah : …………………………………………………………………….…………...........

Alamat Lembaga/Madrasah : …………………………………………………………………….…………...........

…………………………………………………………………….…………...........

No. Telp & No. Fax : …………………………………………………………………….…………...........

Status Lembaga/Madrasah : MA / MTs / MI *

No. Ijin Operasional : ……………………………………………………………............... (wajib diisi)

Nama Kepala Madrasah : ……………………………………………………………………........................

No. HP : …………………………………………………………………….………..............

Jumlah Kelas : ……… kelas, terdiri atas :……… rombel

Jmlah Siswa : ……… siswa, senilai Rp. .............................................; terdiri atas:

a. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

b. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

c. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

d. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

e. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

f. Kelas ..... : Semester I = ……… siswa; Semester II = ……… siswa

Sebagai bukti dan bahan acuan dalam pemeriksaan dokumen, perlu didapatkan beberapa salinan/copy
berkas yang harus dilampirkan dalam Laporan Pemantauan dan Evaluasi sebagai bentuk pertanggung-
jawaban tim. Berikut daftar salinan berkas yang harus didapatkan:

Check-
No Fotocopy/Salinan Berkas yang Harus Diperoleh Keterangan***
List**

1 Rencana Kegiatan Anggaran Madrasah (RKAM)    

2 Surat Perjanjian Kerjasama (SPK)    

3 Pembukuan laporan keuangan    

4 Buku Tabungan/Rekening Madrasah    

5 SK Tim Manajemen BOS Tingkat Madrasah    

6 Profil Madrasah    
 7 Cover dan halaman pengesahan laporan pertanggungjawaban    

KETERANGAN
* coret yang tidak perlu
** Diisi tanda centang (√) jika salinan/copy berkas diperoleh. Jika tidak, mohon dikosongi & tuliskan
alasannya pada kolom Keterangan.
*** Diisi alasan kenapa salinan/copy berkas tidak diperoleh.

Ya/
No Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada

I KETEPATAN SASARAN

  A. PERSYARATAN 1 Apakah madrasah telah memiliki    

LEMBAGA izin operasional?
 
2 Apakah madrasah telah berbadan    
hukum?
 
3 Apakah telah dibentuk Tim    
Manajemen BOS Tingkat
Madrasah? (dapatkan bukti SK-
nya)  
4 Apakah Madrasah telah menyusun    
Rencana Kegiatan Anggaran
Madrasah (RKAM)?
(Dapatkan buktinya)
 
5 Jika ya, apakah RKAM telah    
disusun sesuai dengan Klasifikasi
Komponen Pembiayaan BOS
sesuai Juknis?
 
6 Apakah Madrasah telah    
menyampaikan Surat Perjanjian
Kerjasama (SPK)?
(Dapatkan buktinya)
 
B. ALOKASI SISWA 1 Apakah alokasi dana BOS yang    
diajukan sesuai dengan jumlah
siswa dalam data EMIS? (jika tidak
sesuai, jelaskan pada kolom
Keterangan beserta jumlahnya)
   
2 Apakah terdapat data kelulusan    
siswa Tahun Pelajaran
2018/2019? (dapatkan buktinya)
 
3 Apakah terdapat data penerimaan    
siswa Tahun Pelajaran
2018/2019? (dapatkan buktinya)
 
4 Apakah terdapat mutasi masuk      
atau mutasi keluar siswa pada
Tahun Anggaran 2019? (sebutkan
jumlahnya pada kolom
Keterangan)
 II KETEPATAN PROSEDUR DAN PENGGUNAAN DANA BOS

  A. MEKANISME 1 Apakah Madrasah memiliki    

PENYALURAN DANA rekening untuk penyaluran dana
BOS? (dapatkan fotocopy buku
tabungan)
 
    2 Apakah nomor rekening Madrasah    
sudah sesuai dengan yang
diusulkan kepada Tim Manajemen
BOS Tingkat Kab./Kota?

 
    3 Apakah pihak Madrasah menerima    
dana BOS melalui transfer?
(dapatkan buktinya)

Ya/
No Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada

    1 Apakah dana BOS dicairkan per    

semester?
 
  C. MEKANISME 2 Apakah pencairan dana BOS    
PENGAMBILAN DANA dilakukan oleh pihak Madrasah?
 
    3 Apakah penarikan dana BOS    
dilakukan sekaligus?
 
    4 Apakah sampai dengan akhir    
tahun anggaran, terdapat sisa
dana yang belum terpakai?
 
    5 Jika ada, rencananya digunakan    
untuk apa?
 
  D. PENGGUNAAN DANA 1 Apakah Madrasah memiliki juknis    
BOS BOS 2019? (Jika tidak, sebutkan
alasannya pada kolom Keterangan)
 
  2 Apakah Madrasah telah    
mendapatkan sosialisasi dari
Kankemenag Kab./Kota terkait
dengan penggunaan dana BOS?
 
  3 Apakah setiap penggunaan dana    
BOS telah dilengkapi dengan bukti
keuangan yang sah? (Jika tidak,
sebutkan alasannya pada kolom
Keterangan)
 
  4 Apakah terdapat dana BOS yang    
digunakan untuk membayar
honorarium guru? (dapatkan
buktinya)
 
  5 Apakah terdapat pemanfaatan    
dana BOS di luar ketentuan
komponen pembiayaan
sebagaimana diatur dalam juknis?
(teliti dan sebutkan)
 
  6 Apakah terdapat satu kegiatan    
yang dibiayai dari sumber dana
BOS dan non-BOS untuk
peruntukan yang sama?
(sebutkan)
 
  7 Apakah dana BOS digunakan    
sesuai dengan RKAM?
 

Ya/
Komponen Indikator Tidak Keterangan
Ada

  E. MONITORING & 1 Apakah telah dilakukan sosialisasi    

TRANSPARANSI program BOS kepada siswa dan
orangtua?
 
  2 Apakah Madrasah telah    
mengumumkan Komponen dan
Larangan Pembiayaan Dana BOS
serta rencana dan laporan
penggunaan dana BOS pada
papan pengumuman?
 
  3 Apakah Madrasah telah menyusun    
Laporan Pertanggungjawaban
terkait dana BOS?
 
  4 Jika iya, apakah sistematika    
laporan telah lengkap dan sesuai
dengan ketentuan dalam juknis?
 
  5 Apakah pernah mendapatkan    
monitoring terkait BOS ke
Madrasah? (sebutkan dari pihak
mana saja)
 
  6 Apakah Kepala Madrasah telah    
mengawasi pelaksanaan BOS?
(Sebutkan dan jelaskan bentuk
pengawasannya pada kolom
Keterangan)
 
  7 Apakah terdapat pungutan atau    
potongan terkait dana BOS?
(sebutkan jumlah, waktu, dan
pihak penerimanya)
 

...................., .................. 2020

Mengetahui, TIM MONEV

Kepala Madrasah

----------------------------- ---------------------------

NIP. NIP.