FORMAT BUKTI FISIK

PENDUKUNG AKREDITASI
SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH

Disusun
Sebagai Pedoman Bagi Sekolah/ Madrasah
Untuk Menyiapkan Data Dukung
Akreditasi Sekolah/ Madrasah

Oleh
Drs. BAMBANG DWIONO NURYANTO
Asesor UPA Kabupaten Purworejo

UNIT PELAKSANA AKREDITASI

KABUPATEN PURWOREJO
2009
 KATA PENGANTAR

Sebagaimana ketentuan yang terdapat dalam Peraturan Pemerintah Nomor 18

Tahun 2005, tentang Standar Nasional Pendidikan, diharapkan setiap satuan
pendidikan dapat memenuhi 8 (delapan) komponen Standar Nasional Pendidikan,
sehingga mampu dan layak memberikan pelayanan pendidikan sesuai dengan yang
diamanatkan oleh PP Nomor 19 Tahun 2005.

Untuk mengetahui kesiapan pada setiap satuan pendidikan dan mengetahui

kelayakan dalam menyelenggarakan layanan pendidikan, serta untuk memperoleh
gambaran tentang kinerja sekolah, maka perlu diadakan akreditasi sekolah/ madrasah.

Dasar pelakanaan akreditasi sekolah/ madrasah diatur dengan Peraturan Materi

Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2009, tanggal 04 Maret 2009
tentang Perangkat Akreditasi pada Sekolah Dasar/ Madrasah Ibtidaiyah. Petunjuk
teknisnya terdapat pada 4 (empat) lampiran yang memuat tentang :
1. Instrumen akreditasi SD/ MI
2. Petunjuk teknis pengisian instrumen akreditasi SD/ MI
3. Instrumen pengumpulan data dan informasi pendukung akreditasi SD/ MI
4. Pedoman penskoran pemeringkatan kasil akreditasi SD/ MI

Berdasarkan petunjuk teknis pelaksanaan akreditasi pihak sekolah/ madrasah

mengalami kesulitan dalam menyiapkan maupun menyajikan bukti fisik yang
dipersyaratkan. Oleh karena itu kami mencoba memberikan solusi berupa contoh formal
sebagai bukti fisik pendukung akreditasi sekolah/ madrasah. Contoh-contoh format yang
kami sajikan masih jauh dari sempurna dan dapat dikembangkan sesuai dengan
kebutuhan. Untuk itu kami mohon sumbang saran guna menyempurnakan format bukti
akreditasi SD/ MI.

Kami mengharapkan agar di setiap satuan pendidikan mempersiapkan

seawal mungkin dengan memberdayakan segenap pemangku kepentingan yang ada.
Usahakan dengan mengkondisikan semua bukti fisik yang ada, dikerjakan dengan
benar, rutin, berkesinambungan, syukur indah, rapi dan menarik.

Selamat bekerja !

Purworejo, 10 November 2009

Penyusun
 1

BUKTI FISIK KOMPONEN

STANDAR ISI

NOMOR BUTIR : 01 – 18
JUMLAH BUTIR : 18
BOBOT KOMPONEN : 15
JUMLAH BOBOT : 55
 PEDOMAN MENYIAPKAN
BUKTI FISIK AKREDITASI SEKOLAH/ MADRASAH

1. Bukti fisik akreditasi sekolah/ madrasah dikelompokkan menjadi 8 (delapan) komponen.

Yang terdiri dari komponen sbb :

JUMLA JML. JML.

KOMPONEN NOMOR BOBOT
NO. H BOBOT SKOR
AKREDITASI BUTIR KOMPONEN
BUTIR BUTIR MAKSIMAL
1 2 3 4 5 6 7
Standar Isi 1 – 18 18 55 220 15
Standar Proses 19 – 29 11 32 128 15
Standar Kompetensi Lulusan 30 – 46 17 54 216 13
Standar Pendidik dan Tendik 47 – 65 19 56 224 15
Standar Sarana dan Prasarana 66 – 90 25 77 308 11
Standar Pengelolaan 91 – 110 20 67 268 10
Standar Pembiayaan 111 – 135 25 78 312 10
Standar Penilaian Pendidikan 136 – 157 22 61 244 11
Jumlah 157 480 1920 100

2. Upaya untuk memudahkan dalam menyiapkan dan mengerjakan bukti fisik akreditasi
sekolah/ madrasah serta untuk melayani asesor pada pelaksanaan visitasi perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut ;
a. Membentuk tim akreditasi di sekolah/ madrasah. Dengan memberdayakan semua tenaga
pendidik dan tendik yang ada di sekolah. Adakan pembagian tugas untuk mengampu
setiap komponen yang ada.
b. Usahakan bukti fisik untuk setiap butir pada komponen dikondisikan ada, dikerjakan
dengan rutin/ berkesinambungan, benar, rapi, rajin, dan indah. Sehingga pekerjaan akan
lebih ringan karena tidak menumpuk.
c. Setiap butir per komponen dikelompokkan disimpan pada stofmap atau odner. Bukti fisik
yang disajikan selama satu masa evaluasi akreditasi (5 tahun). Untuk memudahkan dalam
mengerjakan atau melayani asesor warna stofmap, sampul, atau cover dibedakan dengan
warna yang berbeda.
d. Pada saat pelaksanaan visitasi semua bukti fisik diatur dalam satu ruang khusus untuk
ruang display bukti fisik. Bukti fisik dikelompokkan menjadi 8 (delapan) kelompok
komponen. Setiap komponen ditunggui oleh petugas untuk melayani Asesor.
e. Usahakan dalam melayani Asesor benar-benar menguasai bukti fisik yang diampunya.
Dapat menjawab pertanyaan dengan benar, jelas, dan tepat. Jika diminta untuk
menunjukkan bukti fisik yang dikehendaki oleh asesor dengan cepat dan tepat dapat
menunjukkan. Kesannya benar-benar telah siap, dan meyakinkan.
3. Contoh format yang kami sajikan bersifat fleksibel atau luwes. Yaitu masih dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang ada. Jika ada keraguan atau
kesuitan dalam mewujudkan bukti fisik, mohon dikonfirmasi dengan :
 Lamiran II Peraturan mendiknas Nomor 11 Tahun 2009, Tanggal 04 Maret 2009. Tentang :
Petunjuk teknis pengisian instrumen akreditasi sekolah/ madrasah.
4. Untuk mewujudkan bukti fisik komponen sarana dan prasarana berwujud bangunan fisik
agar diprogramkan dalam jangka pendek, jangka menengah, atau jangka panjang.
5. Pada waktu pengisian Instrumen Evaluasi Diri (IED) mohon diri apa adanya sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya. Sehingga mengetahui kekurangannya, jika masih memungkinkan
untuk mewujudkan bukti fisiknya.
6. Setelah selesai pengisian Instrumen Evaluasi Diri, mohon dihitung skor dan nilainya. Cara
menghitung nilai akreditasi sbb :
a. Mengkonvirmasikan setiap opsi jawaban A, B, C, atau E kedalam Skor butir. Jika butir
pernyataan dijawab : A skor = 4, B skor = 3, C skor = 2, D skor = 1, dan E skor = 0.
b. Menghitung skor tertimbang perolehan untuk masing-masing butir dengan rumus :

SKOR TERTIMBANG PEROLEHAN = SKOR BUTIR PEROLEHAN X BOBOT BUTIR

(Bobot Butir lihat tabel)

Skor tertimbang daam satu komponen diperoleh dengan menjumlahkan skor tertimbang
per butir dalam satu komponen.
c. Menentukan nilai Komponen Akreditasi dengan rumus :

NILAI KOMPONEN AKREDITASI = JML. SKOR TERTIMBANG PEROLEHAN X BOBOT BUTIR

JML. SKOR TERTIMBANG MAKSIMUM

Keterangan :
1. Jumlah skor tertimbang maksimum lihat pada nomor 1 kolom 6.
2. Bobot butir lihat pada nomor 1 di atas pada kolom 7.
3. Nilai perolehan pada nilai komponen akreditasi dibulatkan dituliskan 2 (dua) digit di
belakang koma.
d. Nilai Akhir Akreditasi ditentukan dengan menjumlahkan seluruh nilai komponen
Akreditasi dari Komponen 1 s.d 8.
e. Menentukan nilai komponen akreditasi skala ratusan

Rumusnya = NILAI KOMPONEN AKREDITASI X 100

BOBOT KOMPONEN
Keterangan : Jika belum jelas mohon melihat
Lampiran IV Peraturan Mendiknas RI.
Nomor 11 tahun 2009 tanggal 04 Maret 2009.
Tentang : Pedoman penskoran dan pemeringkatan hasil akreditasi SD/ MI.

7. Kriteria status Akreditasi

Sekolah/ Madrasah dinyatakan terakreditasi jika memenuhi seluruh kriteria sbb :
1) Memperolah Nilai Akhir Akreditasi sekurang-kurangnya 56 (lima puluh enam).
2) Tidak lebih dari dua nilai komponen akreditasi skala ratusan kurang dari 56 (lima puluh
enam).
3) Tidak ada nilai komponen akreditasi skala ratusan kurang dari 40 (empat puluh).

8. Pemeringkatan Hasil Akreditasi

1) Peringkat akreditasi A (Amat Baik) Nilainya 86 s.d 100
2) Peringkat akreditasi B (Baik) Nilainya 71 s.d 85
3) Peringkat akreditasi C (Cukup Baik) Nilainya 56 s.d 70
 BUKTI FISIK PENDUKUNG
AKREDITASI SEKOLAH DASAR/ MADRASAH IBTIDAIYAH
KOMPONEN I STANDAR ISI

BUKTI FISIK NOMOR 1

MUATAN KURIKULUM SEKOLAH/ MADRASAH SD NEGERI KALIGESING
NO KOMPONEN MUATAN KURIKULUM
1 2
1. MATA PELAJARAN
1. Pendidikan Agama 6. Ilmu Pengetahuan Sosial
2. Pendidikan Kewarganegaraan 7. Seni Budaya dan Ketrampilan
3. Bahasa Indonesia 8. Pendidikan Jasman, Olahraga Kesehatan
4. Matematika 9.
5. Ilmu Pengetahuan Alam 10.
2. MUATAN LOKAL
1. Bahasa Jawa
2. Bahasa Inggris
3. ………………
3. KEGIATAN PENGEMBANGAN DIRI
1. Seni Suara
2. …
3. …
4. PENGATURAN BEBAN BELAJAR
LAMPIRAN KALENDER PENDIDIKAN DAN JADWAL PELAJARAN
KETENTUAN BELAJAR
KKM KELAS RATA
NO MATA PELARAN
I II III IV V VI RATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pendidikan Agama
2 PKn
3 Bahasa Indonesia
5. 4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Senbuket
8 Penjasorkes
9 Mulok Bahasa Jawa
10 Mulok Bahasa Inggris
6. KRITERIA KENAIKAN KELAS
1. …
2. …
KRITERIA KEULUSAN
1. …
2. …
7. PENDIDIKAN KECAKAPAN HIDUP
1. …
2. …
8. PENDIDIKAN BERBASIS KEUNGGULAN LOKAL DAN GLOBAL
1. …
2. …
 Bukti Fisik No. 2

DAFTAR HADIR
RAPAT KERJA SEKOLAH/ MADRASAH

NAMA : ……………………………………
TANGGAL :…………………………………….

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Narasumber 1.
2 Ketua 2.
3 Sekretaris 3.
4 Anggota 4.
5 Anggota 5.
6 Anggota 6.
7 Anggota 7.

Purworejo, …………………………
Kepala Sekolah
Selaku Ketua Tim Pengembang
Kurikulum

NIP.
 Bukti Fisik No. 2
NOTULEN
RAPAT KERJA SEKOLAH/ MADRASAH

1. Hari dan Tanggal : ………………………………………………………

2. Waktu : Pukul………….… s.d ..……………WIB
3. Tempat : ……………………………………………………
4. Pimpinan rapat : Kepala Sekolah sebagai Ketua Tim
5. Peserta : ……………. Orang
6. Acara :
1. Pembukaan
2. Pengarahan dari Narasumber
3. Pembahasan draf
4. Kesimpulan
5. Lain-lain
6. Penutup
7. Hasil Rapat Kerja :

…………………………………………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Purworejo, …………………………
Kepala Sekolah Notulis
Selaku Ketua Tim Pengembang

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP.19671228 199310 1 001 NIP.
 Bukti Fisik No. 2

BERITA ACARA
PENGEMBANGAN KURIKULUM SEKOLAH DASAR
NEGERI KALIGESING
TAHUN PELAJARAN :2017/2018

Pada hri ini …………. tanggal …….. bulan Juli tahun Dua ribu tujuh belas waktu pukul
……... s.d ……….. bertempat di SD Negeri Kaligesing telah diadakan Rapat Kerja Sekolah/
Madrasah untuk menyusun Kurikulum SD Negeri Kaligesing Tahun Pelajaran 2017/2018 oleh
Tim Penyusun Kurikulum yang terdiri dari :

No Jabatan Tim Nama Jabatan Dinas

1 Narasumber Drs.Dwi Nur Riyadi Pengawas TK-SD-SDLB
2 Ketua Supriyono,S.Pd.MM.Pd Kepala Sekolah
3 Sekretaris Supriyono,S.Pd Guru
4 Anggota Naryono Komite Sekolah
5 Anggota Suyatno KS,S.Pd Guru
6 Anggota Suparti Fransiska,S.Pd Guru
7 Anggota Sri Lestari,S.Pd Guru
8 Anggota Pujihartoyo,S.Pd Guru
9 Anggota Dafinta Sarastuti DW,S.Pd Guru

Dengan berpedoman pada Panduan Penyusunn Kurikulum yang disusun oleh BSNP dan
dengan memperhatikan kepentingan dan kekhasan daerah, sekolah, dan peserta didik, Tim
Penyusun Kurikulum telah melaksanakan kegiatan :
1. Koordinasi dengan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Purworejo Seksi
Kurikulum Pendidikan Dasar dan Pengawas TK-SD-SDLB UPT Dikpora Kecamatan
Kaligesing.
2. Melakukan analisi konteks.
3. Penyiapan dan penyusunan draf kurikulum.
4. Review dan revisi draf kurikulum.
5. Finalisasi draf kurikulum.
6. Pemberlakuan kurikulum.
Selanjutnya Tim Penyusun Kurikulum telah berhasil menyusun dan mengesahkan :
1. Dokumen I Kurikulum Sekolah Dasar Negeri Kaligesing
2. Dokumen II yang merupakan lampiran dari dokumen I yang terdiri dari Silabus dan Rencana
Pelaksanaan Pembelajaran Kelas I, II, III, IV, V, dan VI.

Kurikulum Sekolah Dasar Negeri Kaligesing disusun seagai acuan untuk merancang
pengolahan pengalaman belajar, cara mengajar, dan nilai keberhasilan proses belajar mengajar.
 Berita acara ini dbuat dengan sebenar-benarnya sebagaimana mestinya dan ditandatangani
oleh semua Tim Penyusun Kurikulum.

Purworejo, Juli 2017

Narasumber : Drs.Dwi Nur Riyadi

NIP

Ketua : Supriyono,S.Pd.MM.Pd
NIP 19671228 1993101001

Sekretaris : Supriyono,S.Pd
NIP 197912272014061002

Anggota : Naryono
NIP -

Anggota : Suyatno KS,S.Pd

NIP 195802051978021003

Anggota : Suparti Fransiska,S.Pd

NIP 196302261983042003

Anggota : Sri Lestari,S.Pd

NIP 196004191983042002

Anggota : Pujihartoyo,S.Pd
NIP 195911251984051003

Anggota : Dafinta Sarastuti DW,S.Pd

NIP -

BUKTI FISIK NOMOR 3

 PRINSIP PENGEMBANGAN KTSP SEKOLAH/ MADRASAH

No Prinsip Pengembangan KTSP Ya Tidak

1 2 3 4
1. Berpusat pada potensi, perkembangan, kebutuhan, dan
kepentingan siswa dan lingkungannya.
2. Beragam dan terpadu.
3. Tanggap terhadap perkembangan ilmu pengetahuan, teknologi,
dan seni
4. Relevan dengan kebutuhan kehidupan.
5. Menyeluruh dan berkesinambungan.
6. Belajar sepanjang hayat.
7. Seimbang antara kepentingan nasional dan daerah.

Keterangan :
1. Dilampiri dokumen KTSP.
2. Diisi dengan tanda cek ( √ )

BUKTI FISIK NOMOR 4

MEKANISME PENYUSUNAN KTSP

No Prinsip Pengembangan KTSP Ya Tidak

1 2 3 4
1. Melibatkan tim penyusun (guru, konselor, kepala sekolah, komite V
sekolah).
2. Dilakukan melalui work shop.
3. Kegiatan review dan revisi. V
4. Menghadirkan narasumber. V
5. Finalisasi KTSP. V
6. Pemantapan dan penilaian. V
7. Pendokumentasian hasil penyusunan kurikulum V

Keterangan :
1. Undangan, daftar hadir.
2. Notulen dan berita acara.
 BUKTI FISIK No. 5A
PELAKSANAAN PENGEMBANGAN DIRI

SEKOLAH/ MADRASAH : NEGERI KALIGESING

TAHUN PELAJARAN : 2017/2018
NO HARI DAN TANGGAL JENIS KEGIATAN SASARAN MATERI HASIL YANG DICAPAI INSTRUKTUR
1 2 3 4 5 6 7

BUKTI FISIK No. 5B

PELAKSANAAN KEGIATAN SEKOLAH
SEKOLAH/ MADRASAH : SD NEGERI KALIGESING
TAHUN PELAJARAN : 2017/2018
NO HARI DAN TANGGAL JENIS KEGIATAN SASARAN MATERI HASIL YANG DICAPAI INSTRUKTUR
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan : Purworejo, ………………………………

Jenis kegiatan Kepala Sekolah
1. Pengajian/ siraman rokhani
2. Dokter kecil/ UKS
3. Pramuka, dsb SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP.19671228 199310 1 001

BUKTI FISIK No. 5C

 PROGRAM PERBAIKAN DAN PENGAYAAN
KELAS : ……………………………………
SEKOLAH/ MADRASAH : ……………………………………
TAHUN PELAJARAN : ……………………………………
NO JENIS PROGRAM TUJUAN SASARAN MATERI HASIL YANG DICAPAI KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan : Purworejo, ………………………………

Jenis kegiatan
1. Perbaikan Kepala Sekolah
2. Pengayaan

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP.19671228 199310 1 001

BUKTI FISIK No. 5D

 PELAKSANAAN TAMBAHAN JAM PEMBELAJARAN
SEKOLAH/ MADRASAH : ……………………………………
TAHUN PELAJARAN : ……………………………………
HARI DAN MATA KELA NAMA TANDA
NO WAKTU MATERI KET.
TANGGAL PELAJARAN S GURU TANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Purworejo, ………………………………
Kepala Sekolah

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP.19671228 199310 1 001

BUKTI FISIK No. 5E

 PROGRAM DAN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN DI ALAM
KELAS : ……………………………………
SEKOLAH/ MADRASAH : ……………………………………
TAHUN PELAJARAN : ……………………………………
MATA TEMPAT HARI DAN TGL
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN MATERI HASIL
PELAJARAN PELAKSANAAN PELAKSANAAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Purworejo, ………………………………

Kepala Sekolah

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP.19671228 199310 1 001

BUKTI FISIK No. 5F

 KEGIATAN SOSIAL BUDAYA
SEKOLAH/ MADRASAH: ……………………………………
TAHUN PELAJARAN : ……………………………………
JENIS
NO HARI DAN TANGGAL TUJUAN SASARAN TEMPAT HASIL KET.
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Purworejo, ………………………………

Kepala Sekolah

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP.19671228 199310 1 001
BUKTI FISIK NOMOR 5 G

DOKUMEN KTSP

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………………..

No Komponen KTSP Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI

1 2 3 4 5 6 7 8
A. KOMPETENSI MAPEL
1. Pendidikan Agama
2. Pendidikan Kewarganaan
3. Bahasa Indonesia
4. Matematika
5. Ilmu Pengetahuan Alam
6. Ilmu Pengetahuan Sosial
7. Senbuket
8. Penjasorkes

B. MUATAN LOKAL
1. Bahasa Jawa
2. Bahasa Inggris

C. PENGEMBANGAN DIRI
1.
2.
3.

Keterangan :
Dokumen KTSP berisi tentang :
1. Kompetensi maple
2. Muatan local
3. Pengembangan diri
 Bukti Fisik No. 6

BERITA ACARA
PENYUSUNAN SILABUS MUATAN LOKAL
SEKOLAH/ MADRASAH : ……………………………….
TAHUN PELAJARAN : ……………………………….

Pada hari ini ………….. tanggal ………. bulan ………………. tahun …………..
telah selesai penyusunan silabus muatan local ……………………….. untuk kelas
…………….. pada Sekolah Dasar Negeri Kaligesing Tahun Pelajaran 2017/2018 oleh
Tim Penyusun Muatan Lokal yang terdiri dari :

No Jabatan Tim Nama Jabatan Dinas

1. Ketua Supriyono,S.Pd.MM.Pd Kepala Sekolah
2. Sekretaris Supriyono,S.Pd Guru
3. Anggota Naryono Komite Sekolah
4. Anggota Suyano KS,S.Pd Guru
5. Anggota Drs.Dwi Nur Riyadi Narasumber

Yang telah dilaksanakan tugas dari tanggal ……… s.d ……….. dengan
berpedoman pada Panduan Penyusunan Silabus yang disusun oleh BSNP dan dengan
memperhatikan kekhasan daerah, serta unggulan lokal.

Selanjutnya Tim berhasil menyusun silabus muatan local …………….. sebagai

acuan untuk merancang, pengolahan pengalaman belajar, cara mengajar, dan menilai
keberhasilan proses belajar mengajar.

Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, ditandatangani oleh semua tim,
dan dilampiri daftar hadir dan notulen.

Purworejo, ……………………….

1. Supriyono,S.Pd.MM.Pd Ketua (……………………)

2. Supriyono,S.Pd Sekretaris (……………………)
3. Naryono Anggota (……………………)
4. Suyatno KS,S.Pd Anggota (……………………)
5. Drs,Dwi Nur Riyadi Anggota (……………………)
 Bukti Fisik No. 7

PROGRAM BIMBINGAN DAN KONSELING

SEKOLAH/ MADRASAH : SD Negeri Kaligesing
TAHUN PEAJARAN : 2017/2018

Indikator Jenis Jadwal

No Nama Program Tujuan Sasaran
Keberhasilan Bimbingan Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A Bimbingan Pribadi
1 …………………………..
2 …………………………..

B Bimbingan Belajar
1 …………………………..
2 …………………………..

C Bimbingan Sosial
1 …………………………..
2 …………………………..

D Bimbingan Karier
1 …………………………..
2 …………………………..

Kaligesing,……………..
Kepala Sekolah

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP 19671228 199310 1 001
 Bukti Fisik No. 7

PELAKSANAAN BIMBINGAN DAN KONSELING

KELAS : ……………………….
SD/ MI : ……………………….
TAHUN AJARAN : ……………………….

No Hari dan Tanggal Nama Masalah Jenis Tindak Lanjut Tanda Tangan
Bimingan
1 2 3 4 5 6 7

Kaligesing,………………….
Mengetahui
Kepala Sekolah Guru Kelas

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd …………………………..
NIP.19671228 199310 1 001 NIP.

Bukti Fisik No. 8

 PROGRAM PENGEMBANGAN DIRI
MELALUI KEGIATAN EKSTRA KURIKULUM
SEKOLAH/ MADRASAH : ……………………………
TAHUN PEAJARAN : ……………………………

Indikator Jadwal
No Nama Program Tujuan Sasaran Instruktur
Keberhasilan Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A Kepramukaan
1 …………………………..

B Olahraga
1 …………………………..

C Kesenian
1 …………………………..

D UKS
1 …………………………..

E TIK
1 …………………………..

Kaligesing,……………..

Kepala Sekolah

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP 19671228 199310 1 001

Bukti Fisik No. 8

 RESUME PELAKSANAAN PENGEMBANGAN DIRI
MELALUI KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
SD/ MI : ……………………………
TAHUN PEAJARAN : ……………………………

Jenis Jumlah Tanda

No Hari dan Tanggal Materi Indikator
Ekstrakurikuler Peserta Hadir Tangan
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan : Kaligesing,……………..
Dilampirkan Jadwal dan Daftar Hadir
Kepala Sekolah

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP 19671228 199310 1 001
BUKTI FISIK NOMOR 9

1. Dibuktikan kesesuaian antara standar kompetensi (SK), Kompetensi Dasar (KD), dan
indicator dalam silabus.
2. Dokumen silabus semu mapel dan semua kelas.

BUKTI FISIK NOMOR 10

1. Dokumen pembelajaran sesuai dengan ketentuan yang terdapat dalam dokumen KTSP.
2. Satu jam pelajaran tatap muka = 34 menit
Jumlah JP per minggu kelas I s.d III = 29 – 32 JP
Jumlah JP per minggu kelas IV s.d VI = 34 JP
Jumlah minggu efektif pertahun = 34 – 38 minggu

BUKTI FISIK NOMOR 12

Dibuktikan dengan dokumen KTSP yang mengacu kepada :

1. Standar isi.
2. Standar kompetensi lulusan.
3. Berpedoman pada panduan penyusunan kurikulum oleh BSWP.
4. Pertimbangan dari Komite Sekolah.
 Bukti Fisik No. 11
PENUGASAN TERSTRUKTURDAN KEGIATAN MANDIRI
TIDAK TERSTRUKTUR

KELAS/ SEMESTER : …………………………..

SD/ MI :SD NEGERI KALIGESING
TAHUN PELAJARAN : 2017/2018

Standar Batas
Mata Jenis Materi
No Hari dan Tanggal Kompetensi dan Penyelesaian Ket.
Pelajaran Penugasan Penugasan
Kompetensi Dasar Tugas
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan :
Dilampiri hasil penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur
Mengetahui Guru Kelas
Kepala Sekolah

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd …………………………..
NIP.19671228 199310 1 001 NIP.
 BUKTI FISIK NOMOR 13

PENGEMBANGAN SILABUS

KELAS : …………………………..
SEKOLAH : …………………………..

Langkah Mata Pelajaran

No Pengembangan Senbuke Penjaske
Agama PKn B. Ind Matm IPA IPS
Silabus t s Orkes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Mengkaji SK dan KD.

2 Mengidentifikasi
materi pokok
pembelajaran.
3
Mengembangkan
kegiatan
4 pembelajaran.

Merumuskan Indikator
5 pencapaian
kompetensi.

6 Menentukan jenis
penilaian.

7 Menentukan alokasi
waktu.

Menentukan sumer
belajar.

Keterangan :
Ceking silabus per mapel, jika ya diberi tanda centrang ( √ )
Jika tidak tanda ( - )

Purworejo, …………………..
Kepala Sekolah Guru Kelas/ Mapel,

NIP. NIP.

BUKTI FISIK NOMOR 14

BERITA ACARA
 PENGEMBANGAN KURIKULUM DAN SILABUS
SEKOLAH/ MADRASAH : ……………………………
TAHUN PELAJARAN : ……………………………

Pada hari ini …………….tanggal ………….bulan …………….tahun

…………..bertempat di …………………waktu pukul ………… s.d ……….. telah
dilaksanakan pengembangan kurikulum dan silabus sekolah/ madrasah
………………………. Tahun pelajaran ……/……

Oleh tim pengembang kurikulum dan silabus yang terdiri dari unsure Kepala
Sekolah, Guru Kelas, Guru Mata Pelajaran Agama dan Penjasorkes.

Silabus yang disusun oleh guru terdiri dari :

N Mata Pelajaran Kelas I Kelas Kelas III Kelas Kelas Kelas

o II IV V VI
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
3 Kewarganegaraan
4 Bahasa Indonesia
5 Matematika
6 Ilmu Pengetahuan Alam
7 Ilmu Pengetahuan Sosial
8 Senbuket
9 Penjasorkes
10 Bahasa Jawa
Bahasa Inggris

Berita acara dibuat sebagaimana mestinya, dan ditandatangani oleh tim

pengembang kurikulum dan silabus.

Purworejo, …………..
Tim Penyusun,
1. ………………. ( ……………….. )
2. ………………. ( ……………….. )
3. ………………. ( ……………….. )
4. ………………. ( ………………., )

BUKTI FISIK NOMOR 14

PENYUSUNAN SILABUS
SETIAP KELAS SETIAP MATA PELAJARAN

SEKOLAH/ MADRASAH : …………………………….

TAHUN PELAJARAN : …………………………….
 Penyusun Silabus
No. Silabus Mata Pelajaran
Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Senbuket
8 Penjasorkes
9 Bahasa Jawa
10 Bahasa Inggris

Keterangan :
Kolom 3 s.d 8 diisi dengan kode :
A = Dibuat guru sendiri
B = Dibuat KKG Gugus
C = Dibuat di tingkat UPT
D = Dibuat dengan mengadopsi
E = Tidak ada guru penyusun

Purworejo, …………………….
Kepala Sekolah

NIP.

BUKTI FISIK No. 15

SILABUS YANG DIMILIKI

SETIAP KELAS SETIAP MATA PELAJARAN

SEKOLAH/ MADRASAH : ……………………..

TAHUN PELAJARAN : ……………………..

Silabus Mata Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI

No
Pelajaran Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan
Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan
Alam
6 Ilmu Pengetahuan
Sosial
7 Senbuket
8 Penjasorkes
9 Bahasa Jawa
10 Bahasa Inggris

Keterangan : Purworejo,
1. Dilampiri silabus yang dimiliki setiap kelas, setiap …………………………….
mapel. Kepala Sekolah
2. Pilihan diberi tanda cek ( √ )

NIP.
BUKTI FISIK No. 16 A
DAFTAR HADIR
RAPAT PENENTUAN KKM
HARI : ………………………….
TANGGAL : ………………………….
N Nama Jabatan Tanda Tangan
o

Kaligesing,……………..

Kepala Sekolah

SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd
NIP 19671228 199310 1 001

BUKTI FISIK No. 16 B

NOTULEN RAPAT
 PENENTUAN KRITERIA KETUNTASAN MINIMAL
HARI DAN TANGGAL : ………………….
WAKTU : ………………….
TEMPAT :SD Negeri Kaligesing
ACARA RAPAT :
1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Sekolah
3. Pembahasan KKM
4. Lain-lain
5. Penutup

PIMPINAN RAPAT: KEPALA SEKOLAH

Jalannya rapat
1. Pembukaan
2. Pengarahan Kepala Sekolah
a. KKM harus realistis
b. Penentuan KKM memperhatikan Keluasan Materi, daya Dukung dan intaks siswa
3. Pembahasan KKM Masing masing Kelas
a. Diskusi Penetuan KKM
4. Lain-lain
5. Penutup

Kepala Sekolah Notulis

NIP. NIP.

BUKTI FISIK NOMOR 16 C

BERITA ACARA
PENENTUAN KRITERIA KETUNTASAN MINIMAL
 SEKOLAH SD NEGERI KALIGESING

Pada hari ini ……….. tanggal ……… bulan ………………….. tahun ……………. bertempat di ……….
Waktu pukul ………. s.d ………. telah diadakan rapat penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal di
Sekolah. Madrasah ……….. tahun pelejaran ………/………
Yang dhadiri dari unsure Kepala Sekolah, Guru Kelas, Guru Mata Pelajaran Agama dan
Penjasorkes.
Dengan memperhatikan unsure dari :
1. Karakteristik siswa
2. Karakteristik mata pelajaran
3. Kondisi satuan pendidikan
Rapat memutuskan criteria ketuntasan minimal pada SD/ MI tahun pelejaran
…………./………..seagai berikut :
Kelas Rata
No Mata Pelajaran
I II III IV V VI rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraaan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam
6 Ilmu Pengetahuan Sosial
7 Senbuket
8 Penjasorkes
9 Bahasa Jawa
10 Bahasa Inggris
Berita acara dibuat berdasarkan hasil rapat dewan guru. Ditandatangani oleh semua
peserta rapat.
Purworejo, ……………………
Kepala Sekolah Peserta Rapat,
1. …………….. ( …………………)
2. …………….. ( …………………)
SUPRIYONO,S.Pd.MM.Pd 3. …………….. ( …………………)
NIP 19671228 199310 1 001 4. …………….. ( …………………)

Bukti Fisik No. 17

 PENENTUAN KRITERIA KETUNTASAN MINIMAL

MATA PELAJARAN : …………………………………

KELAS : …………………………………
SEKOLAH DASAR : …………………………………
TAHUN PELAJARAN : …………………………………

Standar Unsur
Komplek Intake
No Kompetensi dan Indikator Daya Jml KKM
sitas Siswa
Kompetensi Dasar Dukung

Jumlah dan KKM

Purworejo,
………………………….
Kepala Sekolah Guru Kelas/ Mapel

NIP. NIP.

Bukti Fisik No. 17

KRITERIA KETUNTASAN
( KKM )

SEKOLAH DASAR : ……………………..

 TAHUN PELAJARAN : ……………………..

KKM Kelas Rata-rata

No Komponen Jml
I II III IV V VI KKM
A Mata Pelajaran
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Senbuket
8 Penjas, OR, Kes

B Muatan Lokal
1 Bahasa Jawa
2 Bahasa Inggris

C Pengembangan Diri
1
2
3

Purworejo, ……………………..
Kepala Sekolah

NIP.

BUKTI FISIK NOMOR 18

JADWAL KEGIATAN PADA KALENDER AKADEMIK

SEKOLAH/ MADRASAH : ……………….

TAHUN PELEJARAN : ……………….
No Jenis Kegiatan Semester 1 Semester 2
 1 2 3 4
1 Awal Tahun Pelajaran/ Semester
2 Minggu efektif belajar (Jumlah minggu)
3 Waktu pembelajaran efektif (Jumlah JP)
4 Jumlah hari libur
5 Kegiatan tengah semester
6 Ulangan Akhir Semester
7 Ulangan Kenaikan Kelas
8 Tes Kemampuan Dasar
9 Penyerahan LHBS
10 Libur Akhir Semester
11 Ujian Akhir Sekolah
12 Libur
a. Proklamasi Kemerdekaan RI
b. Isra’ Mi’raj Nabi Muhammad saw
c. Hari Raya Idul Fitri
d. Hari Raya Idul Adha
e. Hari Natal
f. Tahun Baru Hijriah
g. Tahun Baru Masehi
h. Hari Raya Imlek
i. Hari Raya Nyepi
j. Maulid Nabi Muhammad saw
k. Wafat Isa Almasih
l. Hari Raya Waisak
m. Kenaikan Isa Almasih
13 Rapat dengan Komite Sekolah
14 Rapat Pleno orang tua siswa
15 Kegiatan ekstrakurikuler

Keterangan : Purworejo, ……………….

Disesuaikan dengan Kaldik dari Kepala Sekolah
Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Tengah

NIP.