3

BUKTI FISIK KOMPONEN

STANDAR KOMPONEN LULUSAN

NOMOR BUTIR : 30 - 46
JUMLAH BUTIR : 17
BOBOT KOMPONEN : 13
JUMLAH BOBOT : 54
 Bukti Fisik No. 30

KRITERIA KETUNTASAN MINIMAL

KELOMPOK MATA PELAJARAN ILMU PENGETAHUAN DAN TEKNOLOGI

SEKOLAH/ MADRASAH ………………………………

TAHUN PELAJARAN ………………………………….

KRITERIA KETUNTASAN
MATA PELAJARAN RERATA
NO MINIMAL JML
IPTEK KKM
I II III IV V VI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Keterangan : Pureorejo, ……………..

1. Dibuat setiap tahun pelajaran Kepala Sekolah/ Madrasah
2. KKM sama dengan yang tercantum
Pada Kurikulum

NIP.

Bukti Fisik No. 31

 DAFTAR SISWA YANG MEMANFAATKAN FASILITAS SUMBER BELAJAR

SEKOLAH/ MADRASAH ………………………………..

TAHUN PELAJARAN ……………………………………

HARI, TANGGAL, DAN KELA JENIS SUMBER JENIS

NO
NAMA SISWA S BELAJAR KEGIATAN
1 2 3 4 5

Keterangan : Jenis Sumber Belajar Pureorejo, ……………..

1. Bahan ajar Kepala Sekolah/ Madrasah
2. Buku teks
3. Perpustakaan
4. Laboratorium
5. Internet NIP.

Bukti Fisik No. 32

 ANALISIS RPP MATA PELAJARAN IPA DAN IPS

MEMUAT KEGIATAN PEMBELAJARAN YANG MENUNJUKKAN

KEMAMPUAN MENGENALI GEJALA ALAM DAN SOSIAL

MATA PELAJARAN : …………………………..

KELAS/ SEMESTER : …………………………..

SEKOLAH/ MADRASAH : …………………………..

TAHUN PELAJARAN : …………………………..

JML SISWA
STANDAR KOMPETENSI
NO INDIKATOR JENIS KEGIATAN YANG
DAN KOMPETENSI DASAR
MENGIKUTI
1 2 3 4 5

Mengetahui Pureorejo, ……………..

Kepala Sekolah/ Madrasah Guru Kelas …………….

NIP. NIP.
Keterangan :

Dilampiri hasil kegiatan.

Missal : Laporan, kliping, hasil diskusi, dsb

Bukti Fisik No. 33

 DOKUMEN KEGIATAN SISWA

MEMPEROLEH PENGALAMAN BELAJAR MENGGUNAKAN INFORMASI

TENTANG LINGKUNGAN SEKITAR

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………

TAHUN PELAJARAN : ………………………

HARI DAN JENIS JML

NO JENIS KEGIATAN KELAS
TANGGAL FASILITAS SISWA
1 2 3 4 5 6

Keterangan : Jenis Fasilitas Pureorejo, ……………..

1. Bahan ajar Kepala Sekolah/ Madrasah
2. Buku teks
3. Perpustakaan
4. Laboratorium
5. Internet NIP.

Bukti Fisik No. 34

ANALISIS RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN YANG MENCANTUMKAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBELAJARAN MEMBACA DAN MENULIS

KELAS/ SEMESTER : ………………………….

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

TAHUN PELAJARAN : …………………………

STANDAR
NO MATA PELAJARAN RPP NO. KOMPETENSI DAN MATERI
KOMPETENSI DASAR
1 2 3 4 5

Pureorejo, ……………..
Kepala Sekolah/ Madrasah

NIP.

Bukti Fisik No. 35

ANALISIS RPP YANG MENGKAITKAN MATERI PEMBELAJARAN DENGAN

KECINTAAN DAN KEPEDULIAN TERHADAP LINGKUNGAN SOSIAL DAN FISIK
 KELAS/ SEMESTER : ………………………….

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

TAHUN PELAJARAN : …………………………

STANDAR
NO MATA PELAJARAN RPP NO. KOMPETENSI DAN MATERI
KOMPETENSI DASAR
1 2 3 4 5

Pureorejo, ……………..
Kepala Sekolah/ Madrasah

NIP.

Bukti Fisik No. 36

KEGIATAN SENI DAN BUDAYA LOKAL

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

 Hari dan Jumlah
NO Jenis Kegiatan Tempat Kegiatan Ket.
Tanggal Peserta
1 2 3 4 5 6

Keterangan :
Jenis kegiatan antara lain :
1. Pekan bahasa 5. Teater
2. Seni dan budaya 6. Latihan tari
3. Pentas seni 7. Latihan musik
4. Pameran lukisan 8. Ketrampilan karya seni, dsb
Dalam satu tahun terakhir minimal 4 (empat) kegiatan.

Pureorejo, ……………..
Kepala Sekolah/ Madrasah

NIP.

Bukti Fisik No. 37 A

KEGIATAN SOSIALISASI TENTANG TATA TERTIB

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

 Hari dan Jumlah
NO Materi Sosialisasi Peserta Kelas Narasumber
Tanggal Peserta
1 2 3 4 5 6

Keterangan :
Materi sosialisasi antara lain :
1. Tatib sekolah
2. Tatib lalu lintas
3. Bahaya narkoba, dsb
Dilampiri tatib sekolah, catatan pelanggaran, dan pemberian sanksi

Pureorejo, ……………..
Kepala SD/ MI

NIP.

Bukti Fisik No. 37 B

CATATAN PELANGGARAN DAN PEMBERIAN SANKSI

SEKOLAH DASAR/ MADRASAH

NO Hari dan Nama Siswa Jenis Jenis Sanksi Tanda

 Tanggal Pelanggaran Tangan
1 2 3 4 5 6

Pureorejo, ……………..
Kepala SD/ MI

NIP.

Bukti Fisik No. 38

KEGIATAN PENGALAMAN BELAJAR

KECINTAAN DAN KEBANGGAAN TERHADAP BANGSA, NEGARA, DAN TANAH

AIR INDONESIA

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

NO Hari dan Jenis Kegiatan Tempat Kelas Jumlah Penanggung

 Tanggal Peserta Jawab
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :
Minimal 4 (empat) kali dalam 1 tahun terakhir antara lain :
1. Diskusi keragaman budaya
2. Peringatan Harbenas/ Internasional/ Agama
3. Pentas seni
4. Bulan bahasa, dsb

Pureorejo, ……………..
Kepala SD/ MI

NIP.

Bukti Fisik No. 39

PELAKSANAAN PENGALAMAN BELAJAR

KEBIASAAN HIDUP BERSIH, SEHAT, BUGAR, DAN MEMANFAATKAN

WAKTU LUANG

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

 Hari dan
NO Jenis Kegiatan Kelas Penanggung Jawab Ket.
Tanggal
1 2 3 4 5 6

Pureorejo, ……………..
Kepala SD/ MI

NIP.

Bukti Fisik No. 40

PROGRAM DAN KEGIATAN PENGALAMAN BELAJAR

MENJALANKAN AJARAN AGAMA

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

NO Nama Indikator Sasara Jenis Kegiatan Penanggung Waktu

 Program n Kelas Jawab Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7

Keterangan :
Kegiatan setiap Minggu antara lain :
1. Membiasakan member salam, doa, dan ibadah
2. Kegiatan bernuansa keagamaan

Pureorejo, ……………..
Kepala SD/ MI

NIP.

Bukti Fisik No. 41

PROGRAM DAN KEGIATAN PENGALAMAN BELAJAR

MENGHARGAI KERAGAMAN SUKU, AGAMA, BANGSA, RAS, DAN GOL.SOSEK

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

TAHUN PELAJARAN : ………………………….

NO Hari dan Jenis Kegiatan Jumlah Kelas Penanggung Jawab

 Tanggal Peserta
1 2 3 4 5 6

Keterangan :
Kegiatan minimal 4 (empat) kali dalam satu tahun antara lain :
1. Pentas seni budaya
2. Bulan bahasa, dll

Pureorejo, ……………..
Kepala SD/ MI

NIP.

Bukti Fisik No. 42

ANALISA RPP YANG MEMUAT METODE COOPERATIVE LEARNING

KELAS/ SEMESTER : ………………………….

SD/ MI : ………………………….

TAHUN PELAJARAN : ………………………….

NO Mapel SK dan KD RPP Indikator Materi

 Nomor
1 2 3 4 5

Pureorejo, ……………..
Kepala SD/ MI

NIP.

Bukti Fisik No. 43

ANALISA RPP YENG MEMUAT METODE PROBLEM SOLVING

(PROBLEM BASED LEARNING)

KELAS/ SEMESTER : ………………………….

SD/ MI : ………………………….

TAHUN PELAJARAN : ………………………….

 RPP
NO Mapel SK dan KD Indikator Materi
Nomor
1 2 3 4 5

Pureorejo, ……………..
Kepala SD/ MI

NIP.

Bukti Fisik No. 44

DATA PENGALAMAN BELAJAR

DALAM BERKOMUNIKASI LISAN DAN TULIS

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

TAHUN PELAJARAN : ………………………….

Hari dan
NO Jenis Kegiatan Nama Siswa Kelas Keterangan
Tanggal
1 2 3 4 5 6

Keterangan : Pureorejo, ……………..

Dokumen kegiatan minimal diikuti 90 Kepala SD/ MI
% siswa terlampir
Jenis kegiatannya antara lain :
1. Latihan ketrampilan menulis
2. Hasil portofolio siswa
3. Bulletin internal
4. Mading NIP.
5. Latihan drama
6. Daftar juara lomba pidato
7. Karya tulis, laporan kunjungan, dsb

Bukti Fisik No. 45

DATA PENGALAMAN BELAJAR

KETRAMPILAN MENYIMAK, BERBICARA, DAN CALISTUNG

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

TAHUN PELAJARAN : ………………………….

Hari dan
NO Jenis Kegiatan Nama Siswa Kelas Jenis Penghargaan
Tanggal
 1 2 3 4 5 6

Keterangan : Pureorejo, ……………..

Dilampiri dokumen hasil karya siswa yang Kepala Sekolah
memperoleh penghargaan lomba :
Ketrampilan : menyimak, berbicara, menulis,
membaca, dan berhitung
Minimal : 4 karya siswa
NIP.

Bukti Fisik No. 46

REKAPITULASI RATA-RATA NILAI HASIL UASBN

SEKOLAH/ MADRASAH : ………………………….

TAHUN PELAJARAN : ………………………….

Tahun Jml
NO Rata-rata Nilai Rata- Peringkat
Pelajaran Peserta Jml Ket.
rata
Bhs.Ind Matematika IPA Kec. Kab.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 1

10

Keterangan : Purworejo, …………………..

Dilampiri daftar Kolektif Nilai UASBN Kepala Sekolah

NIP.