DOKUMEN PORTOFOLIO

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN

Disusun
Oleh:

SYABIRIN, S.Pd.I
Nomor Peserta
610856000120
 DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ..............................................................................
Isian Format A-1 ...........................................................................
DAFTAR ISI .................................................................................... 2
1. Halaman Identitas .................................................................... 3
2. Komponen Portofolio .................................................................. 4
BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO) ........................................... 14
1. Kualifikasi Akademik .................................................................. ...
2. Pendidikan dan Pelatihan ........................................................... ...
3. Pengalaman Mengajar ............................................................... ...
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran .............................. ...
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas ........................................... ...
6. Prestasi Akademik ..................................................................... ...
7. Karya Pengembangan Profesi ..................................................... ...
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah ............................................. ...
9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan ...
Sosial ...............................................
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan .......... ...

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 2

 IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar

:
akademik)
2. Nomor Peserta :
3. NIP (jika PNS) :

4. Pangkat/Golongan (jika PNS) :

5. Jenis Kelamin :
6. Tempat, tgl lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Akta Mengajar :
9. Tempat Tugas
1) Nama Sekolah :
2) Alamat :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten :
5) Kota :
6) Provinsi :
7) No. Telp. Sekolah :
8) Alamat e-mail (Jika ada) :
9) Nomor Statistik Sekolah :
10. Mata Pelajaran/ Guru Kelas
:
SD
11. Beban Mengajar per Minggu :
*)
Coret yang tidak perlu
Gresik, 25 Juni 2009

Mengetahui: Penyusun,
Pengawas Pendidikan, Kepala
Agama Islam RAMNU 10 Banin Banat

Drs. H. ISMU ALFAN Hj. UMI SHOLIHAH Dra. W. Muthowi’ah,S.Pd.I

NIP. 150 272 304 NIP. NIP. 150339303

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 3

 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS SKOR
PRODI LULUS
a.
b.
c.
d.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel berikut.

WAKTU
NAMA / PELAKSANAA PENYELENG-
NO. TEMPAT SKOR
JENIS DIKLAT N GARA
(...... jam)
(32 Jam)
a. Penataran GA SD Gresik Kab. Gresik
18 – 22 Juni 1984
Penataran KKG, KKKS (24 Jam) Depdikbud Kab.
b. Gresik
dan KKPS 18-21 Des 1990 Gresik
Penataran P4 Pola (45 Jam)
c. Bungah STIT Qomarudin
Pendukun 45 jam 17-25 Juni 1991
Penataran Guru (32 Jam) Dinas Pendidikan
d. Surabaya
Agama SDN 21-24 Okt 1992 Prov. Jatim
Penataran dan
(16 Jam)
e. Pelatihan Gresik KPN Karya Bakti
28 – 29 Des 1992
Perkoperasian
Penataran Kurikulum (24 Jam)
f. Manyar Depag
PAI SD 1994 18 – 20 Okt 1995
Penataran GPAI SD se (24 Jam) Dinas P & K
g. Surabaya
Jatim 8-11 Nop 2000 Prov. Jatim
Workshop dan Diklat (32 Jam) Dinas P & K Kab.
h. Gresik
KTI 5 – 8 Juni 2007 Gresik
(24 Jam)
i. Pelatihan PTK Gresik STAI Darutaqwa
24 – 26 Jan 2007
Workshop
Pengebangan (24 Jam) Depag Kab.
j. Gresik
Penilaian Berbasis 20-23 Juli 2007 Gresik
Kelas dan RPP
Pelatihan
Pengembangan
(18 Jam) Depag Kab.
k. Kurikuum Standar Isi Gresik
5 - 6 Des 2007 Gresik
dan Pembuatan Kisi-
kisi soal Ujian
Q Sukses
(8 Jam)
l. Life mapping Training Gresik Manajemen
30 Des 2007
Indonesia
Diklat Perencanaan (64 Jam) STAI Qomarudi
STAI
m. Pendidikan dan 27 Jan – 2 Peb & LP Maarif NU
Qomaruddin
Strategi Pembelajaran 2008 Jatim
SDN (8 Jam) Fak. Farmasi
n. Pelatihan P3K
Betoyoguci 23 Febr 2008 Univ. Airlangga
Pelatihan Teknik
(8 Jam)
o. Mengaktifkan Siswa Gresik STAI Daruttaqwa
2 Maret 2008
Dalam Pembelajaran

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 4

 Diklat Tingkat Regional Ikatan Alumni
(8 Jam)
p. Pembuatan Media Surabaya Univ. Negeri
20 Mei 2008
Pembelajaran PAKEM Surabya
Lokakarya
Implementasi
(16 Jam)
q. penyusunan portofolio Gresik Depag Gresik
10 – 11 Sept 2008
sertifikasi Guru Dalam
Jabatan

Catatan:
Lampirkan sertifikat, piagam, atau surat keterangan yang tertulis dalam tabel yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
GURU KELAS
tahun ........)
a. SDN Betoyoguci I PAI 1983 s/d 1985
b. SDN Betoyoguci II PAI 1985 s/d 1995
c. SDN Betoyokauman PAI 1995 s/d 2001
d. SDN Betoyoguci PAI 2001 s/d sekarang

Kumulatif lama mengajar : 25 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non PNS yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung (kepala Sekolah bagi guru dan Kasi Mapenda bagi Kepala
Sekolah). Bagi guru non PNS yang tidak memiliki SK pengangkatan pertama dapat diganti
dengan surat keterangan pengalaman (lama) mengajar yang dibuat oleh Kepala Sekolah dan
dilegalisasi oleh Kepala Kantor Departemen Agama kabupaten/kota.

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan materi
yang berbeda.
MATA MATERI/
NO SEMESTER TH SKOR
PELAJARAN KOMPETENSI
1) Pend Agama Islam Melafalkan Qur’an Surat
I/1 2007
Al Fatihah
2) Pend Agama Islam Menyebutkan enam
I/2 2007
rukun Iman
3) Pend Agama Islam Mengartikan 5 (lima) 1/3 2008
Asmaul Husnah
(Arahman, Arrohim, Al
Ahad, Al Malik, Ash-

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 5

 Shomad)
4) Pend Agama Islam Mengenal tanda baca 2/3
2008
(Harokat)
5) Pend Agama Islam Mengartikan 5 (lima) III/ 1
2007
sifat wajib Allah
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala Sekolah dan/atau
pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen
penilaian terlampir).
Lampirkan hasil penilaian kepala Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja pelaksanaan
pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi penilai)
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas tentang
kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunalan Format Penilaian
Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ................. (diisi penilai)

6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang meliputi:
nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat (kecamatan, kabupaten/kota, provinsi,
nasional, internasional), dan penyelenggara pada tabel berikut.

WAKTU
NAMA LOMBA/ PENYE-
NO PELAKSANAA TINGKAT SKOR
KEJUARAAN LENGGARA
N
1)
2)
3)
7) dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Pembimbingan kepada teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu (jika pernah) pada
tabel berikut.
MATA INSTRUKTUR/GURU
NO. PELAJARAN/ TEMPAT SKOR
INTI/TUTOR /PEMANDU
BIDANG STUDI
1)
2)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh
atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 6

c. Pembimbingan kepada siswa
1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional,
maupun internasional dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT SKOR
WAKTU
a)
b)
c)
d)
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat tugas dari
pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai juara) dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT SKOR
PEMBIMBINGAN)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/ majalah/koran),
modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT SKOR
TERBIT
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau buku dicetak
lokal Lampirkan bukti fisik yang relevan

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 7

 b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung
peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan
lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JUDUL TH SUMBER DANA SKOR
(KETUA/ANGGOTA)
1) Penerapan 2007 Swadaya Ketua
methode
Demonstrasi
dalam
meningkatkan
aktifitas sholat
siswa kelas IV
SDN Betoyoguci
Manyar Gresik

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

b. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN, isilah
tabel berikut.

NO. NAMA KEGIATAN TAHUN SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Media dan Alat Pembelajaran

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis media/alat dan
keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TH SUMBER DANA (KETUA/ANGGOTA) SKOR
1) Naskah cara membaca 2007
Alqur’an Surat Al Mandiri Ketua
Fatihah
2) Gantungan rukun Iman 2007 Mandiri Ketua
3) Kartu Asmaul Husnah 2007 Mandiri Ketua
4) Naskah tanda baca 2007
Mandiri Ketua
(Harokat)
5) Gambar Alam semesta 2007 Mandiri Ketua
6) Gambar Sholat 2007 Mandiri Ketua

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 8

 7) Gambar Wudlu 2007 Mandiri Ketua
8) Naskah cara mmbaca 2007
Mandiri Ketua
huruf Hijaiyah

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari
kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi tepat guna,
patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT
NO. NAMA KARYA TAHUN SKOR
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)
1)
2)
3)
4)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari
kepala Sekolah

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 9

 8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel
berikut ini
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) SKOR
(Inter/Nas/Lokal)
a. Seminar Nasional
Pondok Pesantren dalam
1993 Peserta Nasional
Transformasi Pemikiran
Islam
b. Seminar Nasional
Methodologi
2007 Peserta Nasional
Pembelajaran Agama
Islam di Era Global
c. Seminar sehari kiat-kiat
memperoleh sukse
menghadapi program 2007 Peserta Lokal
sertifikasi Guru Dalam
Jabatan

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber, yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan Sosial

a. Pengalaman organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau
organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.

NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Pengalaman mendapat tugas tambahan

Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil kepala
Sekolah atau sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel
berikut ini.
NAMA
NO. JABATAN DARI TH S/D TH SKOR
SEKOLAH/SEKOLAH
1) Wali Kelas 2001 – 2008 SDN BETOYOGUCI
2) Panitia Ujian Akhir 2004/2005 SDN BETOYOGUCI
3) Panitia Ujian Akhir 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
4) Panitia PMB 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
5) Panitia PMB 2006/2007 SDN BETOYOGUCI
6) Panitia PMB 2007/2008 SDN BETOYOGUCI

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 10

 7) Guru Piket 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
8) Panitia PHBN 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
9) Panitia Akhir Sanah 2008 SDN BETOYOGUCI
10) Pembina Tadarus/Ekstra 2008 SDN BETOYOGUCI
11) Pembina Sholat Jamaah/ 2008 SDN BETOYOGUCI
Ekstra
12) Pembina pondok 2008 SDN BETOYOGUCI
Romadhan/Ektra

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan

a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah Tabel berikut ini.
JENIS PEMBERI TINGKAT
NO. TAHUN SKOR
PENGHARGAAN PENGHARGAAN *)
1) Piagam Penyelenggara
Program Peningkatan
Kapala Kandepag Kabupaten 1991
Ketaqwaan terhadap
Tuhan Yang maha Esa
2) Satya lencana Karya Presiden RI Nasional 2005
satya 20 tahun
3) Piagam Penyelenggara Mendagri Nasional 1977
Pemilu
4) Piagam Wisuda Univ. Wijaya Putra 2003
Program Pascasarjana Surabaya
5) Piagam KPPS KPU Kabupaten Kabupaten 2004
Gresik

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Penugasan di daerah khusus

Apabila Bapak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah terpencil/tertinggal/
bencana/konflik/perbatasan), isilah Tabel berikut.

JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS

NO. LOKASI SKOR
KHUSUS (TH ..... s/d TH ......)
1)
2)
7) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini benar,
dan/atau hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Gresik , 25 Juni 2009

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 11

 Peserta sertifikasi,

Materei
6000

AH. NURUL YAQIN, S.Ag, M.Si.

NIP. 131 242 713

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 12

1. Kualifikasi Akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS SKOR
PRODI LULUS
a. D4
STIT
b. S1 Tarbiyah PAI 1994
Qomarudin
Post. Grad.
c.
Diploma
Adm.
d. S2 UWP Surabaya MAP 2003
Publik

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 13

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 14
2. Pendidikan dan Pelatihan
Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel berikut.

WAKTU
NAMA / PELAKSANAA PENYELENG-
NO. TEMPAT SKOR
JENIS DIKLAT N GARA
(...... jam)
(32 Jam)
a. Penataran GA SD Gresik Kab. Gresik
18 – 22 Juni 1984
Penataran KKG, KKKS (24 Jam) Depdikbud Kab.
b. Gresik
dan KKPS 18-21 Des 1990 Gresik
Penataran P4 Pola (45 Jam)
c. Bungah STIT Qomarudin
Pendukun 45 jam 17-25 Juni 1991
Penataran Guru (32 Jam) Dinas Pendidikan
d. Surabaya
Agama SDN 21-24 Okt 1992 Prov. Jatim
Penataran dan
(16 Jam)
e. Pelatihan Gresik KPN Karya Bakti
28 – 29 Des 1992
Perkoperasian
Penataran Kurikulum (24 Jam)
f Manyar Depag
PAI SD 1994 18 – 20 Okt 1995
Penataran GPAI SD se (24 Jam) Dinas P & K
g Surabaya
Jatim 8-11 Nop 2000 Prov. Jatim
Workshop dan Diklat (32 Jam) Dinas P & K Kab.
h Gresik
KTI 5 – 8 Juni 2007 Gresik
(24 Jam)
i Pelatihan PTK Gresik STAI Darutaqwa
24 – 26 Jan 2007
Workshop
Pengebangan (24 Jam) Depag Kab.
j Gresik
Penilaian Berbasis 20-23 Juli 2007 Gresik
Kelas dan RPP
Pelatihan
Pengembangan
(18 Jam) Depag Kab.
k Kurikuum Standar Isi Gresik
5 - 6 Des 2007 Gresik
dan Pembuatan Kisi-
kisi soal Ujian
Q Sukses
(8 Jam)
l Life mapping Training Gresik Manajemen
30 Des 2007
Indonesia
Diklat Perencanaan (64 Jam) STAI Qomarudi
STAI
m Pendidikan dan 27 Jan – 2 Peb & LP Maarif NU
Qomaruddin
Strategi Pembelajaran 2008 Jatim
SDN (8 Jam) Fak. Farmasi
n Pelatihan P3K
Betoyoguci 23 Febr 2008 Univ. Airlangga
Pelatihan Teknik
(8 Jam)
o Mengaktifkan Siswa Gresik STAI Daruttaqwa
2 Maret 2008
Dalam Pembelajaran
Diklat Tingkat Regional Ikatan Alumni
(8 Jam)
p Pembuatan Media Surabaya Univ. Negeri
20 Mei 2008
Pembelajaran PAKEM Surabya
Lokakarya
Implementasi
(16 Jam)
q penyusunan portofolio Gresik Depag Gresik
10 – 11 Sept 2008
sertifikasi Guru Dalam
Jabatan

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 15

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
GURU KELAS
tahun ........)
a. SDN Betoyoguci I PAI 1983 s/d 1985
b. SDN Betoyoguci II PAI 1985 s/d 1995
c. SDN Betoyokauman PAI 1995 s/d 2001
d. SDN Betoyoguci PAI 2001 s/d sekarang

Kumulatif lama mengajar : 25 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

Catatan:

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 16

Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non PNS yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung (kepala Sekolah bagi guru dan Kasi Mapenda bagi Kepala
Sekolah). Bagi guru non PNS yang tidak memiliki SK pengangkatan pertama dapat diganti
dengan surat keterangan pengalaman (lama) mengajar yang dibuat oleh Kepala Sekolah dan
dilegalisasi oleh Kepala Kantor Departemen Agama kabupaten/kota.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 17

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan materi
yang berbeda.
MATA MATERI/
NO SEMESTER TH SKOR
PELAJARAN KOMPETENSI
1) Pend Agama Islam Melafalkan Qur’an Surat I/1
2007
Al Fatihah
2) Pend Agama Islam Menyebutkan enam I/1
2007
rukun Iman
3) Pend Agama Islam Mengartikan 5 (lima) II / 1
Asmaul Husnah
(Arahman, Arrohim, Al 2007
Ahad, Al Malik, Ash-
Shomad)
4) Pend Agama Islam Mengenal tanda baca II / 1
2007
(Harokat)
5) Pend Agama Islam Mengartikan 5 (lima) III/ 1
2007
sifat wajib Allah
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 18

b. Pelaksanaan Pembelajaran

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 19

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala Sekolah dan/atau
pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen
penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian kepala Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja pelaksanaan
pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi penilai)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 20

5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas tentang
kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunalan Format Penilaian
Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ................. (diisi penilai)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 21

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 22
6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang meliputi:
nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat (kecamatan, kabupaten/kota, provinsi,
nasional, internasional), dan penyelenggara pada tabel berikut.

WAKTU
NAMA LOMBA/ PENYE-
NO PELAKSANAA TINGKAT SKOR
KEJUARAAN LENGGARA
N
1)
2)
3)
7) dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Pembimbingan kepada teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu (jika pernah) pada
tabel berikut.
MATA INSTRUKTUR/GURU
NO. PELAJARAN/ TEMPAT SKOR
INTI/TUTOR /PEMANDU
BIDANG STUDI
1)
2)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh
atasan.

c. Pembimbingan kepada siswa

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional,
maupun internasional dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT SKOR
WAKTU
a)
b)
c)
d)
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat tugas dari
pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai juara) dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT SKOR
PEMBIMBINGAN)
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 23

 g)
h)
i)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 24

7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/ majalah/koran),
modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT SKOR
TERBIT
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau buku dicetak
lokal Lampirkan bukti fisik yang relevan

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 25

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 26
 b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang mendukung
peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan
lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JUDUL TH SUMBER DANA SKOR
(KETUA/ANGGOTA)
1) Penerapan 2007 Swadaya Ketua
methode
Demonstrasi
dalam
meningkatkan
aktifitas sholat
siswa kelas IV
SDN Betoyoguci
Manyar Gresik

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN, isilah
tabel berikut.

NO. NAMA KEGIATAN TAHUN SKOR

1)
2)
3)
4) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 27

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 28
d. Media dan Alat Pembelajaran
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis media/alat dan
keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TH SUMBER DANA (KETUA/ANGGOTA) SKOR
1) Naskah cara membaca 2007
Alqur’an Surat Al Mandiri Ketua
Fatihah
2) Gantungan rukun Iman 2007 Mandiri Ketua
3) Kartu Asmaul Husnah 2007 Mandiri Ketua
4) Naskah tanda baca 2007
Mandiri Ketua
(Harokat)
5) Gambar Alam semesta 2007 Mandiri Ketua
6) Gambar Sholat 2007 Mandiri Ketua
7) Gambar Wudlu 2007 Mandiri Ketua
8) Naskah cara mmbaca 2007
Mandiri Ketua
huruf Hijaiyah

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari
kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 29

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi tepat guna,
patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT
NO. NAMA KARYA TAHUN SKOR
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)
1)
2)
3)
4)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari
kepala Sekolah

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 30

 8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel
berikut ini
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) SKOR
(Inter/Nas/Lokal)
d. Seminar Nasional
Pondok Pesantren dalam
1993 Peserta Nasional
Transformasi Pemikiran
Islam
e. Seminar Nasional
Methodologi
2007 Peserta Nasional
Pembelajaran Agama
Islam di Era Global
f. Seminar sehari kiat-kiat
memperoleh sukse
menghadapi program 2007 Peserta Lokal
sertifikasi Guru Dalam
Jabatan

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber, yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 31

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan Sosial
a. Pengalaman organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau
organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.

NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 32

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 33
b. Pengalaman mendapat tugas tambahan
Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil kepala
Sekolah atau sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel
berikut ini.
NAMA
NO. JABATAN DARI TH S/D TH SKOR
SEKOLAH/SEKOLAH
1) Wali Kelas 2001 – 2008 SDN BETOYOGUCI
2) Panitia Ujian Akhir 2004/2005 SDN BETOYOGUCI
3) Panitia Ujian Akhir 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
4) Panitia PMB 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
5) Panitia PMB 2006/2007 SDN BETOYOGUCI
6) Panitia PMB 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
7) Guru Piket 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
8) Panitia PHBN 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
9) Panitia Akhir Sanah 2008 SDN BETOYOGUCI
10) Pembina Tadarus/Ekstra 2008 SDN BETOYOGUCI
11) Pembina Sholat Jamaah/ 2008 SDN BETOYOGUCI
Ekstra
12) Pembina pondok 2008 SDN BETOYOGUCI
Romadhan/Ektra

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 34

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 35
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan
a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah Tabel berikut ini.
JENIS PEMBERI TINGKAT
NO. TAHUN SKOR
PENGHARGAAN PENGHARGAAN *)
1) Piagam Penyelenggara
Program Peningkatan
Kapala Kandepag Kabupaten 1991
Ketaqwaan terhadap
Tuhan Yang maha Esa
2) Satya lencana Karya Presiden RI Nasional 2005
satya 20 tahun
3) Piagam Penyelenggara Mendagri Nasional 1977
Pemilu
4) Piagam Wisuda Univ. Wijaya Putra 2003
Program Pascasarjana Surabaya
5) Piagam KPPS KPU Kabupaten Kabupaten 2004
Gresik

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Penugasan di daerah khusus

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 36

Apabila Bapak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah terpencil/tertinggal/
bencana/konflik/perbatasan), isilah Tabel berikut.

JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS

NO. LOKASI SKOR
KHUSUS (TH ..... s/d TH ......)
1)
2)
3) dst.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 37