KELOMPOK KERJA PENGAWAS MADRASAH / PAI

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN JOMBANG

INSTRUMEN PEMANTAUAN *)
MASA TA’ARUF SISWA MADRASAH (MATSAMA)
JENJANG RAUDLATUL ‘ATHFAL (RA)
DI LINGKUNGAN KANKEMENAG KABUPATEN JOMBANG
TAHUN AJARAN 2021/2022

Nama RA : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Nama Kepala : …………………………………………………………………

A. PESERTA MATSAMA

Kelas Jumlah
Siswa Siswi Siswa-siswi Rombel
A

B. MODEL KEGIATAN MATSAMA

(Berilah tanda contreng/cawang pada kolom “Nomor” : 1 / 2 / 3, sesuai dengan yang dilaksanakan)

No Model Keterangan
1. Melalui tatap muka Bagi Madrasah dan peserta didik yang berada di “zona hijau” atau
bebas Covid-19 berdasarkan informasi / ketentuan pemerintah.
2. Melalui Virtual atau Bagi Madrasah atau peserta didik yang berada di wilayah “zona
Penugasan - Daring merah, oranye dan kuning” Covid-19 dan memiliki akses jaringan
internet
3. Pendampingan Bagi Madrasah atau peserta didik yang berada di “zona merah,
oranye dan kuning” tetapi tidak ada atau minim akses jaringan
internet.

Catatan Pemantau / Penawas : ……………………………………………………….…………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

C. KEGIATAN MATSAMA – Media pelaksanaan sesuai ketentuan pada Model Matsama

(Ketik / isilah titik-titik pada kolom “Pelaksanaan” : Y - apabila disampaikan dan T - apabila tidak)

No Hari Ke Kegiatan / Materi Pelaksanaan Keterangan

Disampaikan Tidak
1 I Ke RA an / Ke Madrasah an
(Pertama) a. Sejarah … …
b. Tata Tertib Siswa … …
c. Struktur tenaga pendidik dan tependik … …
d. Taaruf peserta didik … …
e. Kegiatan Pembelajaran
1. Metode / Model … …
2. Rutin Pembelajaran … …
 f. Kegiatan organisasi/kesiswaan … …
g. Prestasi dan alumni … …
2 II Karakter Moderasi Beragama dan
(Kedua) Kebangsaan
a. Toleransi … …
b. Akhlaqul Karimah … …
3 III Materi Khusus
(Ketiga) a. Ke NU an / Ke Muh. an / Yayasan … …
b. Unggulan RA / Lainnya … …

Catatan pemantau / Pengawas : …………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

D. LAIN-LAIN
(Ketik / isilah titik-titik pada kolom “Tersedia” : Y - apabila ada dan T - apabila tidak)

No Dokumen Tersedia Keterangan

Ada Tidak
1 Surat edaran / Pemberitahuan tentang … …
MATSAMA kepada orang tua/ wali murid.
2 SK / ST / Petugas / Jadwal MATSAMA … …
3 Materi-materi hari I (pertama) … …
4 Materi-materi hari II (kedua) … …
5 Materi-materi hari III (ketiga) … …

Catatan pemantau / Pengawas : …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………….

*) Berdasarkan :
(1) Surat Dirjend Pendis Nomor : B.1072/DJ/Dt.I.I/PP.00/06/2020. Tanggal 17 Juni 2020. Tentang
Pelaksanaan MATSAMA Tahun 2020,
(2) Surat Kanwil Kemenag Jatim Nomor : B-3167/Kw.13.2.4/PP.00/07/2020. Tanggal 9 Juli 2020
Tentang Penegasan Kegiatan Pembelajaran dan MATSAMA 2020 di Masa pandemic Covid-19.
(3) Surat Kankemenag Jombang Nomor : B-949/Kk.13.12/2/PP.00/07/2020. Tanggal 10 Juli 2020.
Tentang Pemantauan dan Pendampingan Pembelajaran Tahun Pelajaran 2020/2021
oleh Pengawas Madrasah.

Jombang, Juli 2021

Kepala RA ……………… Pengawas Madrasah Pembina,

................................................ KHUSNUL HAYATI, M Pd I.

NUPTK. NIP. 19680116 199103 2 002