Disusun
Oleh:
Nomor Peserta
84000889034205713
JAKATA
TIMUR DKI
JAKARTA
2022
DAFTAR ISI
Halaman
...
5. Pendidikan Terakhir : S1
6. Akta Mengajar : Memiliki Akta IV
7. Tempat Tugas
3) Kecamatan : Pulogadung
4) Kabupaten : Jakarta Timur
Mengetahui: Penyusun,
Pengawas Kepala Sekolag
Pendidikan,
Dra.Hj.TRIANA SARI,S.Pd.M.M
SITI MARYANI, S.Pd NUR SAFITRIA ANJANI,S.Pd.I
NIP.
NIP. NIP.
197403231998032006
1. Kualifikasi
Akademik
JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG FAKULTAS SKOR
PRODI LULUS
a. SD - - 2000
b. MTSN 16 - - 2003
c. SMAN36 - IPS 2006
UNIV.
Kependidikan
d. MUHAMMADIYAH Agama Islam 2012
Islam
PROF. DR.HAMKA
WAKTU
NO NAMA /
TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA SKOR
. JENIS DIKLAT (......jam)
a. BIMTEK GURU AGAMA ISLAM SDN RAWAMANGUN 09 3 LPMP
b. PELATIHAN K.13 KEMENAG 5 KEMENAG
c. dll
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
Catatan:
Lampirkan sertifikat, piagam, atau surat keterangan yang tertulis dalam tabel
yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
3. Pengalaman Mengajar
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun 2012 s.d.
GURU KELAS
tahun 2022.)
a. SDN CIPINANG 05 PAI 2012 s/d 2022
a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari
semester dan materi yang berbeda.
NO MATA PELAJARAN MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TH SKOR
1) Pend Agama Melafalkan Qur’an
I/1 2022
Islam Surat Al Fatihah
2) Pend Agama Menyebutkan enam
I/2 2022
Islam rukun Iman
3) Pend Agama Mengartikan 5 (lima)
Islam Asmaul Husnah
(Arahman, Arrohim, 1/2 2022
Al Ahad, Al Malik,
Ash-Shomad)
4) Pend Agama Mengenal tanda baca 2
2022
Islam (Harokat)
5) Pend Agama Mengartikan 5 (lima) I1
2022
Islam sifat wajib Allah
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel
b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala
Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan
pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).
Lampirkan hasil penilaian kepala Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja
pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam
amplop tertutup.
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): .................
(diisi penilai)
6. Prestasi Akademik
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
a. Karya tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT SKOR
TERBIT
1)
2)
3)
4)
5)
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah
DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT
NO. NAMA KARYA TAHUN SKOR
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)
1)
2)
3)
4)
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala Sekolah
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan
lainnya pada tabel berikut ini
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) SKOR
(Inter/Nas/Lokal)
a. Seminar Nasional
Pondok Pesantren
2015 Peserta Nasional
dalam Transformasi
Pemikiran Islam
b. Seminar Nasional
Methodologi
Pembelajaran 2017 Peserta Nasional
Agama Islam di
Era Global
c. Seminar sehari kiat-
kiat memperoleh
sukse menghadapi
2018 Peserta Lokal
program sertifikasi
Guru Dalam
Jabatan
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara
sumber, yang telah dilegalisasi oleh atasan.
a. Pengalaman organisasi
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan
dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
a. Penghargaan
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Peserta PPPK,
Materei
6000
JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS SKOR
PRODI LULUS
a.
b.
WAKTU
NAMA / PENYELENG-
NO. TEMPAT PELAKSANAAN SKOR
JENIS DIKLAT GARA
(.......jam)
a.
b.
c.
d.
e.
f
g
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun........s.d.
GURU KELAS
tahun........)
a. SDN CIPINANG 05 PAI 2012 s/d sekarang
b. SDN CIPINANG 05 PAI 2012 s/d sekarang
c. SDN CIPINANG 05 PAI 2012 s/d sekarang
d. SDN CIPINANG 05 PAI 2012 s/d sekarang
a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari
semester dan materi yang berbeda.
NO MATA PELAJARAN MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TH SKOR
1) Pend Agama Melafalkan Qur’an I/1
2022
Islam Surat Al Fatihah
2) Pend Agama Menyebutkan enam I/1
2022
Islam rukun Iman
3) Pend Agama Mengartikan 5 (lima) II / 1
Islam Asmaul Husnah
(Arahman, Arrohim, 2022
Al Ahad, Al Malik,
Ash-Shomad)
4) Pend Agama Mengenal tanda baca II / 1
2022
Islam (Harokat)
5) Pend Agama Mengartikan 5 (lima) III/ 1
2022
Islam sifat wajib Allah
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala
Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan
pembelajaran di kelas (instrumen penilaian terlampir).
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan
pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu
dengan menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): .................
(diisi penilai)
MATA
INSTRUKTUR/GURU
NO. PELAJARAN/ TEMPAT SKOR
INTI/TUTOR /PEMANDU
BIDANG STUDI
1)
2)
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
a. Karya tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT SKOR
TERBIT
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau
buku dicetak lokal Lampirkan bukti fisik yang relevan
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah
DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT
NO. NAMA KARYA TAHUN SKOR
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)
1)
2)
3)
4)
Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala Sekolah
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya
pada tabel berikut ini
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) SKOR
(Inter/Nas/Lokal)
d. Seminar Nasional
Pondok Pesantren
2018 Peserta Nasional
dalam Transformasi
Pemikiran Islam
e. Seminar Nasional
Methodologi
Pembelajaran 2019 Peserta Nasional
Agama Islam di
Era Global
f. Seminar sehari kiat-
kiat memperoleh
sukse menghadapi
2020 Peserta Lokal
program sertifikasi
Guru Dalam
Jabatan
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara
sumber, yang telah dilegalisasi oleh atasan.
a. Pengalaman organisasi
Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan
dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
a. Penghargaan
Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.