DOKUMEN PORTOFOLIO

MAHASISWI S1 KEBIDANAN ALIH JENJANG

TA.2022

Disusun
Oleh:

NAMA : KIKI IRAWATI

KELAS : D1
PRODI : S1 KEBIDANAN ALIIH JENJANG
NPM : 220403568315

STIKES BHAKTI PERTIWI INDONESIA

TAHUN AJARAN 2022 / 2023
 DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul ..............................................................................
Isian Format A-1 ...........................................................................
DAFTAR ISI .................................................................................... 2
1. Halaman Identitas .................................................................... 3
2. Komponen Portofolio .................................................................. 4
BUKTI FISIK (DOKUMEN PORTOFOLIO) ........................................... 14
1. Kualifikasi Akademik .................................................................. ...
2. Pendidikan dan Pelatihan ........................................................... ...
3. Pengalaman Mengajar ............................................................... ...
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran .............................. ...
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas ........................................... ...
6. Prestasi Akademik ..................................................................... ...
7. Karya Pengembangan Profesi ..................................................... ...
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah ............................................. ...
9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan ...
Sosial ...............................................
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan .......... ...

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 2

 IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar

: KIKI IRAWATI, Amd.Keb
akademik)
2. NPM : 220403568315
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat, tgl lahir : Bogor, 7 September 1991
5. Pendidikan Terakhir : D3 Kebidanan
6. Surat Tanda Registrasi : Memiliki Surat Tanda Registrasi Bidan
7. Status : Menikah
8.
9. Tempat Tugas
1) Nama Sekolah : RAMNU 10 Banin Banat
2) Alamat : Ky. Sahlan ManyarSidomukti
3) Kecamatan : Manyar
4) Kabupaten : Gresik
5) Kota : -
6) Provinsi : Jawa Timur
7) No. Telp. Sekolah : 031-3950610
8) Alamat e-mail (Jika ada) : -
9) Nomor Statistik Sekolah :
10. Mata Pelajaran/ Guru Kelas
: Guru Kelas
SD
11. Beban Mengajar per : 24 Jam
Minggu

KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS SKOR
PRODI LULUS
a.
b.
c.
d.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel
berikut.

WAKTU
NAMA / PELAKSANAA PENYELENG-
NO. TEMPAT SKOR
JENIS DIKLAT N GARA
(...... jam)
a. Penataran GA SD Gresik (32 Jam) Kab. Gresik
18 – 22 Juni

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 3

 1984
Penataran KKG, (24 Jam) Depdikbud
b. Gresik
KKKS dan KKPS 18-21 Des 1990 Kab. Gresik
Penataran P4 Pola (45 Jam) STIT
c. Bungah
Pendukun 45 jam 17-25 Juni 1991 Qomarudin
Dinas
Penataran Guru (32 Jam)
d. Surabaya Pendidikan
Agama SDN 21-24 Okt 1992
Prov. Jatim
Penataran dan (16 Jam)
KPN Karya
e. Pelatihan Gresik 28 – 29 Des
Bakti
Perkoperasian 1992
Penataran (24 Jam)
f. Kurikulum PAI SD Manyar 18 – 20 Okt Depag
1994 1995
Penataran GPAI (24 Jam) Dinas P & K
g. Surabaya
SD se Jatim 8-11 Nop 2000 Prov. Jatim
Workshop dan (32 Jam) Dinas P & K
h. Gresik
Diklat KTI 5 – 8 Juni 2007 Kab. Gresik
(24 Jam)
STAI
i. Pelatihan PTK Gresik 24 – 26 Jan
Darutaqwa
2007
Workshop
Pengebangan (24 Jam) Depag Kab.
j. Gresik
Penilaian Berbasis 20-23 Juli 2007 Gresik
Kelas dan RPP
Pelatihan
Pengembangan
(18 Jam) Depag Kab.
k. Kurikuum Standar Gresik
5 - 6 Des 2007 Gresik
Isi dan Pembuatan
Kisi-kisi soal Ujian
Q Sukses
Life mapping (8 Jam)
l. Gresik Manajemen
Training 30 Des 2007
Indonesia
Diklat
STAI
Perencanaan STAI (64 Jam)
Qomarudi &
m. Pendidikan dan Qomaruddi 27 Jan – 2 Peb
LP Maarif NU
Strategi n 2008
Jatim
Pembelajaran
Fak. Farmasi
SDN (8 Jam)
n. Pelatihan P3K Univ.
Betoyoguci 23 Febr 2008
Airlangga
Pelatihan Teknik
Mengaktifkan (8 Jam) STAI
o. Gresik
Siswa Dalam 2 Maret 2008 Daruttaqwa
Pembelajaran
Diklat Tingkat
Regional Ikatan Alumni
(8 Jam)
p. Pembuatan Media Surabaya Univ. Negeri
20 Mei 2008
Pembelajaran Surabya
PAKEM
Lokakarya
Implementasi
(16 Jam)
penyusunan
q. Gresik 10 – 11 Sept Depag Gresik
portofolio
2008
sertifikasi Guru
Dalam Jabatan

Catatan:

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 4

Lampirkan sertifikat, piagam, atau surat keterangan yang tertulis dalam tabel yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
GURU KELAS
tahun ........)
a. SDN Betoyoguci I PAI 1983 s/d 1985
b. SDN Betoyoguci II PAI 1985 s/d 1995
c. SDN Betoyokauman PAI 1995 s/d 2001
d. SDN Betoyoguci PAI 2001 s/d sekarang

Kumulatif lama mengajar : 25 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non PNS yang
telah dilegalisasi oleh atasan langsung (kepala Sekolah bagi guru dan Kasi Mapenda
bagi Kepala Sekolah). Bagi guru non PNS yang tidak memiliki SK pengangkatan
pertama dapat diganti dengan surat keterangan pengalaman (lama) mengajar yang
dibuat oleh Kepala Sekolah dan dilegalisasi oleh Kepala Kantor Departemen Agama
kabupaten/kota.

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan materi
yang berbeda.
MATA MATERI/ SEMESTE
NO TH SKOR
PELAJARAN KOMPETENSI R
1) Pend Agama Islam Melafalkan Qur’an
I/1 2007
Surat Al Fatihah
2) Pend Agama Islam Menyebutkan enam
I/2 2007
rukun Iman
3) Pend Agama Islam Mengartikan 5 (lima)
Asmaul Husnah
(Arahman, Arrohim, Al 1/3 2008
Ahad, Al Malik, Ash-
Shomad)
4) Pend Agama Islam Mengenal tanda baca 2/3
2008
(Harokat)
5) Pend Agama Islam Mengartikan 5 (lima) III/ 1
2007
sifat wajib Allah
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 5

b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala Sekolah
dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di
kelas (instrumen penilaian terlampir).
Lampirkan hasil penilaian kepala Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja
pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop
tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi
penilai)
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas
tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan
menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ................. (diisi
penilai)

6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang
meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat (kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, internasional), dan penyelenggara pada tabel
berikut.

NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE-

NO TINGKAT SKOR
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
1)
2)
3)
7) dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pembimbingan kepada teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu (jika pernah) pada
tabel berikut.
MATA INSTRUKTUR/GURU
NO. PELAJARAN/ TEMPAT SKOR
INTI/TUTOR /PEMANDU
BIDANG STUDI
1)
2)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

c. Pembimbingan kepada siswa

1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional,
maupun internasional dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT SKOR
WAKTU

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 6

 a)
b)
c)
d)
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat
tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai juara) dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT SKOR
PEMBIMBINGAN)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya
pada tabel berikut ini.
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT SKOR
TERBIT
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau buku
dicetak lokal Lampirkan bukti fisik yang relevan

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 7

 b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang
mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul
penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JUDUL TH SUMBER DANA SKOR
(KETUA/ANGGOTA)
1) Penerapan 2007 Swadaya Ketua
methode
Demonstrasi
dalam
meningkatkan
aktifitas sholat
siswa kelas IV
SDN Betoyoguci
Manyar Gresik

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

b. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN,
isilah tabel berikut.

NO. NAMA KEGIATAN TAHUN SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Media dan Alat Pembelajaran

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis media/alat
dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TH SUMBER DANA (KETUA/ANGGOTA) SKOR
1) Naskah cara 2007
membaca Alqur’an Mandiri Ketua
Surat Al Fatihah
2) Gantungan rukun 2007
Mandiri Ketua
Iman
3) Kartu Asmaul 2007
Mandiri Ketua
Husnah
4) Naskah tanda baca 2007
Mandiri Ketua
(Harokat)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 8

 5) Gambar Alam 2007
Mandiri Ketua
semesta
6) Gambar Sholat 2007 Mandiri Ketua
7) Gambar Wudlu 2007 Mandiri Ketua
8) Naskah cara 2007
mmbaca huruf Mandiri Ketua
Hijaiyah

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan
dari kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi tepat guna,
patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT
NO. NAMA KARYA TAHUN SKOR
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)
1)
2)
3)
4)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan
dari kepala Sekolah

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 9

 8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada
tabel berikut ini
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) SKOR
(Inter/Nas/Lokal)
a. Seminar Nasional
Pondok Pesantren
1993 Peserta Nasional
dalam Transformasi
Pemikiran Islam
b. Seminar Nasional
Methodologi
2007 Peserta Nasional
Pembelajaran Agama
Islam di Era Global
c. Seminar sehari kiat-
kiat memperoleh sukse
menghadapi program 2007 Peserta Lokal
sertifikasi Guru Dalam
Jabatan

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber, yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan Sosial

a. Pengalaman organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi
kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada
tabel berikut ini.

NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pengalaman mendapat tugas tambahan

Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil
kepala Sekolah atau sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah
tabel berikut ini.
NAMA
NO. JABATAN DARI TH S/D TH SKOR
SEKOLAH/SEKOLAH
1) Wali Kelas 2001 – 2008 SDN BETOYOGUCI
2) Panitia Ujian Akhir 2004/2005 SDN BETOYOGUCI
3) Panitia Ujian Akhir 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
4) Panitia PMB 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
5) Panitia PMB 2006/2007 SDN BETOYOGUCI

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 10

 6) Panitia PMB 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
7) Guru Piket 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
8) Panitia PHBN 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
9) Panitia Akhir Sanah 2008 SDN BETOYOGUCI
10) Pembina 2008 SDN BETOYOGUCI
Tadarus/Ekstra
11) Pembina Sholat 2008 SDN BETOYOGUCI
Jamaah/ Ekstra
12) Pembina pondok 2008 SDN BETOYOGUCI
Romadhan/Ektra

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan

a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah Tabel
berikut ini.
JENIS PEMBERI
NO. TINGKAT *) TAHUN SKOR
PENGHARGAAN PENGHARGAAN
1) Piagam
Penyelenggara
Program
Peningkatan Kapala Kandepag Kabupaten 1991
Ketaqwaan
terhadap Tuhan
Yang maha Esa
2) Satya lencana Presiden RI Nasional 2005
Karya satya 20
tahun
3) Piagam Mendagri Nasional 1977
Penyelenggara
Pemilu
4) Piagam Wisuda Univ. Wijaya Putra 2003
Program Surabaya
Pascasarjana
5) Piagam KPPS KPU Kabupaten Kabupaten 2004
Gresik

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Penugasan di daerah khusus

Apabila Bapak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah
terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah Tabel berikut.

JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS

NO. LOKASI SKOR
KHUSUS (TH ..... s/d TH ......)
1)
2)
7) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 11

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini
benar, dan/atau hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan
dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik , 25 Juni 2009

Peserta sertifikasi,

Materei
6000

AH. NURUL YAQIN, S.Ag, M.Si.

NIP. 131 242 713

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 12

1. Kualifikasi Akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS SKOR
PRODI LULUS
a. D4
STIT
b. S1 Tarbiyah PAI 1994
Qomarudin
Post. Grad.
c.
Diploma
UWP Adm.
d. S2 MAP 2003
Surabaya Publik

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 13

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 14
2. Pendidikan dan Pelatihan
Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel
berikut.

WAKTU
NAMA / PELAKSANAA PENYELENG-
NO. TEMPAT SKOR
JENIS DIKLAT N GARA
(...... jam)
(32 Jam)
a. Penataran GA SD Gresik 18 – 22 Juni Kab. Gresik
1984
Penataran KKG, (24 Jam) Depdikbud
b. Gresik
KKKS dan KKPS 18-21 Des 1990 Kab. Gresik
Penataran P4 Pola (45 Jam) STIT
c. Bungah
Pendukun 45 jam 17-25 Juni 1991 Qomarudin
Dinas
Penataran Guru (32 Jam)
d. Surabaya Pendidikan
Agama SDN 21-24 Okt 1992
Prov. Jatim
Penataran dan (16 Jam)
KPN Karya
e. Pelatihan Gresik 28 – 29 Des
Bakti
Perkoperasian 1992
Penataran (24 Jam)
f Kurikulum PAI SD Manyar 18 – 20 Okt Depag
1994 1995
Penataran GPAI (24 Jam) Dinas P & K
g Surabaya
SD se Jatim 8-11 Nop 2000 Prov. Jatim
Workshop dan (32 Jam) Dinas P & K
h Gresik
Diklat KTI 5 – 8 Juni 2007 Kab. Gresik
(24 Jam)
STAI
i Pelatihan PTK Gresik 24 – 26 Jan
Darutaqwa
2007
Workshop
Pengebangan (24 Jam) Depag Kab.
j Gresik
Penilaian Berbasis 20-23 Juli 2007 Gresik
Kelas dan RPP
Pelatihan
Pengembangan
(18 Jam) Depag Kab.
k Kurikuum Standar Gresik
5 - 6 Des 2007 Gresik
Isi dan Pembuatan
Kisi-kisi soal Ujian
Q Sukses
Life mapping (8 Jam)
l Gresik Manajemen
Training 30 Des 2007
Indonesia
Diklat
STAI
Perencanaan STAI (64 Jam)
Qomarudi &
m Pendidikan dan Qomaruddi 27 Jan – 2 Peb
LP Maarif NU
Strategi n 2008
Jatim
Pembelajaran

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 15

 Fak. Farmasi
SDN (8 Jam)
n Pelatihan P3K Univ.
Betoyoguci 23 Febr 2008
Airlangga
Pelatihan Teknik
Mengaktifkan (8 Jam) STAI
o Gresik
Siswa Dalam 2 Maret 2008 Daruttaqwa
Pembelajaran
Diklat Tingkat
Regional Ikatan Alumni
(8 Jam)
p Pembuatan Media Surabaya Univ. Negeri
20 Mei 2008
Pembelajaran Surabya
PAKEM
Lokakarya
Implementasi
(16 Jam)
penyusunan
q Gresik 10 – 11 Sept Depag Gresik
portofolio
2008
sertifikasi Guru
Dalam Jabatan

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 16

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
GURU KELAS
tahun ........)
a. SDN Betoyoguci I PAI 1983 s/d 1985
b. SDN Betoyoguci II PAI 1985 s/d 1995
c. SDN Betoyokauman PAI 1995 s/d 2001
d. SDN Betoyoguci PAI 2001 s/d sekarang

Kumulatif lama mengajar : 25 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non PNS yang
telah dilegalisasi oleh atasan langsung (kepala Sekolah bagi guru dan Kasi Mapenda
bagi Kepala Sekolah). Bagi guru non PNS yang tidak memiliki SK pengangkatan
pertama dapat diganti dengan surat keterangan pengalaman (lama) mengajar yang
dibuat oleh Kepala Sekolah dan dilegalisasi oleh Kepala Kantor Departemen Agama
kabupaten/kota.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 17

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan materi
yang berbeda.
MATA MATERI/ SEMESTE
NO TH SKOR
PELAJARAN KOMPETENSI R
1) Pend Agama Islam Melafalkan Qur’an I/1
2007
Surat Al Fatihah
2) Pend Agama Islam Menyebutkan enam I/1
2007
rukun Iman
3) Pend Agama Islam Mengartikan 5 (lima) II / 1
Asmaul Husnah
(Arahman, Arrohim, Al 2007
Ahad, Al Malik, Ash-
Shomad)
4) Pend Agama Islam Mengenal tanda baca II / 1 2007

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 18

 (Harokat)
5) Pend Agama Islam Mengartikan 5 (lima) III/ 1
2007
sifat wajib Allah
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 19

b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala Sekolah
dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di
kelas (instrumen penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian kepala Sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja

pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop
tertutup.

Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi

penilai)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 20

5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas
tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan
menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ................. (diisi
penilai)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 21

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 22
6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik
Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang
meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat (kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, internasional), dan penyelenggara pada tabel
berikut.

NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE-

NO TINGKAT SKOR
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
1)
2)
3)
7) dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pembimbingan kepada teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu (jika
pernah) pada tabel berikut.
MATA INSTRUKTUR/GURU
NO. PELAJARAN/ TEMPAT SKOR
INTI/TUTOR /PEMANDU
BIDANG STUDI
1)
2)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

c. Pembimbingan kepada siswa

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 23

 2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional,
maupun internasional dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT SKOR
WAKTU
a)
b)
c)
d)
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat
tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai juara) dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel berikut.
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT SKOR
PEMBIMBINGAN)
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 24

7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/ majalah/koran),
modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT SKOR
TERBIT
1)
2)
3)
4)
5)

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 25

 6)
7)
8)
9)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau buku
dicetak lokal Lampirkan bukti fisik yang relevan

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 26

 b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang
mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan
keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JUDUL TH SUMBER DANA SKOR
(KETUA/ANGGOTA)
1) Penerapan 2007 Swadaya Ketua
methode
Demonstrasi
dalam
meningkatkan
aktifitas sholat
siswa kelas IV
SDN Betoyoguci
Manyar Gresik

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN,
isilah tabel berikut.

NO. NAMA KEGIATAN TAHUN SKOR

1)
2)
3)
4) dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 27

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 28
d. Media dan Alat Pembelajaran
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis
media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut.
STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TH SUMBER DANA (KETUA/ANGGOTA) SKOR
1) Naskah cara 2007
membaca Alqur’an Mandiri Ketua
Surat Al Fatihah
2) Gantungan rukun 2007
Mandiri Ketua
Iman
3) Kartu Asmaul 2007
Mandiri Ketua
Husnah
4) Naskah tanda baca 2007
Mandiri Ketua
(Harokat)
5) Gambar Alam 2007
Mandiri Ketua
semesta
6) Gambar Sholat 2007 Mandiri Ketua
7) Gambar Wudlu 2007 Mandiri Ketua
8) Naskah cara 2007
mmbaca huruf Mandiri Ketua
Hijaiyah

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan
dari kepala sekolah

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 29

e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)
Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi tepat
guna, patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA
(PENJELASAN SINGKAT
NO. NAMA KARYA TAHUN SKOR
TENTANG KARYA SENI
TERSEBUT)
1)
2)
3)
4)

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan
dari kepala Sekolah

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 30

 8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel
berikut ini
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) SKOR
(Inter/Nas/Lokal)
d. Seminar Nasional
Pondok Pesantren
1993 Peserta Nasional
dalam Transformasi
Pemikiran Islam
e. Seminar Nasional
Methodologi
2007 Peserta Nasional
Pembelajaran Agama
Islam di Era Global
f. Seminar sehari kiat-
kiat memperoleh sukse
menghadapi program 2007 Peserta Lokal
sertifikasi Guru Dalam
Jabatan

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber, yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 31

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan Sosial
a. Pengalaman organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan
atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini.

NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) SKOR

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 32

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 33
b. Pengalaman mendapat tugas tambahan
Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil kepala
Sekolah atau sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel
berikut ini.
NAMA
NO. JABATAN DARI TH S/D TH SKOR
SEKOLAH/SEKOLAH
1) Wali Kelas 2001 – 2008 SDN BETOYOGUCI
2) Panitia Ujian Akhir 2004/2005 SDN BETOYOGUCI
3) Panitia Ujian Akhir 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
4) Panitia PMB 2005/2006 SDN BETOYOGUCI
5) Panitia PMB 2006/2007 SDN BETOYOGUCI
6) Panitia PMB 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
7) Guru Piket 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
8) Panitia PHBN 2007/2008 SDN BETOYOGUCI
9) Panitia Akhir Sanah 2008 SDN BETOYOGUCI
10) Pembina 2008 SDN BETOYOGUCI
Tadarus/Ekstra
11) Pembina Sholat 2008 SDN BETOYOGUCI
Jamaah/ Ekstra
12) Pembina pondok 2008 SDN BETOYOGUCI
Romadhan/Ektra

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 34

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 35
10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan
a. Penghargaan
Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah Tabel berikut ini.
JENIS PEMBERI
NO. TINGKAT *) TAHUN SKOR
PENGHARGAAN PENGHARGAAN
1) Piagam
Penyelenggara
Program
Peningkatan Kapala Kandepag Kabupaten 1991
Ketaqwaan
terhadap Tuhan
Yang maha Esa
2) Satya lencana Presiden RI Nasional 2005
Karya satya 20
tahun
3) Piagam Mendagri Nasional 1977
Penyelenggara
Pemilu
4) Piagam Wisuda Univ. Wijaya Putra 2003
Program Surabaya
Pascasarjana
5) Piagam KPPS KPU Kabupaten Kabupaten 2004
Gresik

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 36

b. Penugasan di daerah khusus
Apabila Bapak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah
terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah Tabel berikut.

JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS

NO. LOKASI SKOR
KHUSUS (TH ..... s/d TH ......)
1)
2)
3) dst.

Instrumen Portofolo Sertifikasi Guru Dalam Jabatan 37