KEPALA

SEKOLAH

DOKUMEN PORTOFOLIO
LOMBA GURU BERPRESTASI

Disusun
Oleh:

ISNANDI, S.Pd.
NIP : 19650305 198606 1 001

SDN 3 GLADAG
Dsn. SUSUKAN KIDUL Desa GLADAG Kec. ROGOJAMPI
BANYUWANGI
JAWA TIMUR
2011
 IDENTITAS PESERTA

1) Nama (lengkap dengan gelar akademik) : ISNANDI, S.Pd.

2) Nomor Peserta : 08052502710345
3) NIP/NIK : 19650305 198606 1 001
4) Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
5) Jenis Kelamin : Laki-laki
6) Tempat, tgl lahir : Banyuwangi, 5 Maret 1965
7) Pendidikan Terakhir : S-1 PMP/Kn
8) Akta Mengajar : Memiliki /A4
9) Sekolah Tempat Tugas
1) Nama : SDN 3 GLADAG
2) Alamat Sekolah : Dsn. SUSUKAN Ds. GLADAG
3) Kecamatan : Rogojampi
4) Kabupaten/Kota : Banyuwangi
5) Provinsi : Jawa Timur
6) No. Telp. Sekolah : 0333-8929992
7) Alamat e-mail : sdn3gladagbwikab@yahoo.com

8) Nomor Statistik Sekolah : 101052505037

9) Mata Pelajaran /Guru Kelas SD : Guru kelas/Kepala Sekolah
10) Beban Mengajar per Minggu : 6 Jam

*)
Coret yang tidak perlu

Banyuwangi, 31 Mei 2010

Mengetahui: Penyusun

a.n. CAMAT ROGOJAMPI

KASI MONEV PENDIDIKAN DAN
BUDAYA

ISNANDI, S.Pd.
Drs. HERI PURWANTO, MM. NIP. 19650305 198606 1 001
NIP. 19591023 197803 1 001
 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

SKOR
JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS (diisi
PRODI LULUS
penilai)
a. D4 - - - - -
b. S1 IKIP PGRI FKIP PMP-KN 2003
BANYUWANGI
c. Post. Grad. - - - - -
Diploma
d. S2 - - - - -
e. S3 - - - - -
Catatan:
b. Jika mempunyai S1, D4, S2 atau S3 lebih dari satu agar tuliskan semua
c. Lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah
dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah atau oleh Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi untuk ijazah luar negeri. Dalam kasus tertentu seorang guru bertugas di
daerah yang jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi, dapat dilegalisasi
oleh kepala sekolah dan kepala dinas kabupaten/kota.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada t abel
berikut.
WAKTU SKOR
NO. NAMA / JENIS DIKLAT TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA (diisi
(...... jam) penilai)
a. Kursus Pembina Mahir Banyuwangi 7 hari , 2 Juli Gerakan Parmuka
Tingkat Dasar 1989 Kwartir Cabang
Banyuwangi
b. KKG Guru Kelas Banyuwangi 32 jam Departemen
1 Sep 1994 Pendidikan dan
Kebudayaan Propinsi
Jatim
c. Pelatihan Tari Daerah Banyuwangi 13-16 Sept 2000 Dinas PdanK
Guru SD Banyuwangi
d. Pelatihan Peningkatan Banyuwangi Th. 2001 Dinas PdanK Prop
Mutu Pelajaran IPA SD Jatim
48 jam
(SEQIP)
e. Pelatihan Seni Tari/Teater Banyuwangi 18-20 Juli 2002 Dinas Pendidikan Kab
Bagi guruSD/SMP/SMA Banyuwangi
f. MGMP Seni Budaya Banyuwangi 24 Ags 2007 Dinas Pendidikan
90 Jam Kab. Banyuwangi
g. Work Shop KTSP Rogojampi 19-20 Okt 2007 KKKS Kec. Rogojampi
32 Jam
h. Work Shop Pembimbingan Surabaya 28 Mart 2008 Dinas Pdan K Prop.
Pelaksanaan KTSP Jatim
44 Jam
i. Kursus Mabigus bagi KS Banyuwangi 28 April 2008 Gerakan Pramuka

Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi

1
 WAKTU SKOR
NO. NAMA / JENIS DIKLAT TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA (diisi
(...... jam) penilai)
se Kab. Banyuwangi 10 Jam Kwarcab Banyuwangi
j. Workshop Penilaian Banyuwangi 22 Okt 2008 Dinas Pendidikan
Pendidikan Sekolah Dasar Kab. Banyuwangi
k. Workshop Pengembangan Banyuwangi 19-21 Dinas Pendidikan
Profesi Kepala Sekolah Nopember 2008 Kab. Banyuwangi
Secara Berkelanjutan 30 Jam
l. Diklat KS ttg Banyuwangi 12-17 Jan 2009 Dinas Pendidikan
Upayameningkatkan Kab. Banyuwangi
Manajemen Sekolah yg
Profesional Konstitusional
dan Akuntabel
m. Temu Batu 23-25 Maret Dinas Pendidikan
Konsultasi,Koordinasi dan 2009 Prov. Jatim
Sinkronisasi Kepala SMP
30 jam
dan SMA Negeri/Swasta
n. In Service Learning Bagi Surabaya Juni 2010 LPMP Jawa Timur
KKKS/MKKS/KKPS/MKPS
90 jam
Prov. Jawa Timur
o. On service Learning bagi Banyuwangi Juni 2010 Dispendikpora Kab.
KKKS/MKKS/KKPS/MKPS Banyuwangi
40 jam
Kabupaten Banyuwangi

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
GURU KELAS
tahun ........)
a. SD Negeri Blimbingsari III Guru Kelas 01/06/1986 s.d 31/07/1990
b. SD Negeri 3 Karangbendo Guru Kelas 31/07/1990 s.d 16/07/2007
c. SDN 2 Watukebo Guru Kelas/ KS 17/07/2007 s.d 29/01/2009
d. SMP SATU ATAP Rogojampi Tugas Rangkap KS 23/07/2007 s.d 25/05/2009

e. SDN 3 Gladag Guru Kelas/ KS 01/02/2009 s.d sekarang

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non PNS yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung.

Kumulatif lama mengajar: 25 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan
materi yang berbeda.

Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi

2
 SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI/KOMPETENSI Kls Smt TAHUN (diisi
penilai)
1) PKn Kemampuan Menghargai V Ganjil 2006
keragaman suku bangsa
dan budaya di Indonesia
2) Matematika Memahami sifat –sifat V Genap 2007
bangun dan hubungan
antar bangun
3) B. Indonesia Membaca Puisi anak V Ganjil 2007
4) IPA Gaya Grafitasi Bumi V Genap 2007
5) IPS Pembagian wilayah waktu V Ganjil 2008
Indonesia
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala sekolah dan/atau
pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen
penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja pelaksanaan
pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): ..................... (diisi
penilai)
5. Penilaian dari atasan dan pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas
tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunalan
Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop
tertutup.
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ............... (diisi
penilai)

6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik

Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang meliputi:
nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat (kecamatan, kabupaten/kota,
provinsi, nasional, internasional), dan penyelenggara pada tabel berikut.

SKOR
NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE-
NO TINGKAT (diisi
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
penilai)
1) Lomba Kepala 2010 Kecamatan Kecamatan
Sekolah Berprestasi Rogojampi
2) Lomba Kepala 2011 Kecamatan Kecamatan
Sekolah Berprestasi Rogojampi

Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi

3
Catatan:

Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pembimbingan teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu
(jika pernah) pada tabel di bawah ini.

INSTRUKTUR/GURU SKOR
NO. MATA PELAJARAN/ TEMPAT
INTI/TUTOR /PEMANDU (diisi
BIDANG STUDI
penilai)

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi
oleh atasan.

c. Pembimbingan siswa
1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkan
penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, maupun
internasional dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah ini

N TEMPAT DAN SKOR

NAMA KEJUARAAN TINGKAT
O. WAKTU (diisi penilai)
a) Lomba seni Patung a.n Nasrudin Kecamatan Rogojampi
b) Lomba Lari gembira Kecamatan Rogojampi
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat tugas
dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai juara) dalam
kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah ini
SKOR
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT (diisi
PEMBIMBINGAN)
penilai)
a) Seleksi siswa Berprestasi Rogojampi 2 bulan (Maret-April
2005)
b) Lomba Mata Pelajaran Rogojampi 2 Bulan (April-Mei
2005)
c) Festival Tari Jejer Gandrung Rogojampi 2 Bulan (Juli-
Agustus 2005)
d) LCC/LMP Rogojampi 2 Bulan (April-Mei
2006)
e) Olimpiade Matematika Rogojampi 2 bulan (Maret-April
2007)

Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi

4
 Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya
pada tabel berikut ini.
TAHUN SKOR
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT
TERBIT (diisi penilai)
1) - - - -
2)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau buku
dicetak lokal
Lampirkan bukti fisik yang relevan

b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang
mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian
dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini

SKOR
NO SUMBER STATUS
JUDUL TAHUN (diisi
. DANA (KETUA/ANGGOTA)
penilai)
1) Penelitian Tindakan 2010 Mandiri Ketua
Sekolah

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

d. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN,
isilah tabel berikut ini

SKOR
NO. NAMA KEGIATAN TAHUN (diisi
penilai)

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Media dan Alat Pembelajaran

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis
media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini

Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi

5
 SKOR
SUMBER STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TAHUN (diisi
DANA (KETUA/ANGGOTA)
penilai)
1) VCD BelajarTari 2007 MGMP Seni Anggota/
Banyuwangi Budaya kammeramen,Pen
yunting/editing
audio video
2) VCD Belajar sholat 2007 MGMP PAI Anggota/
kameramen,Penyu
nting/editing audio
video
3) PPt Bid Studi IPA 2009 Mandiri Ketua

4) DVD/VCD Belajar Tari 2011 Taman Anggota/

Jejer Jaran Dawuk Budaya kameramen,Penyu
Surabaya nting /Editing
Audio Video

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari
kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi tepat guna,
patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA SKOR
NO. NAMA KARYA SENI TAHUN (PENJELASAN SINGKAT TENTANG (diisi
KARYA SENI TERSEBUT) penilai)
1) Tari Anak berjudul Petok- 1994 Peniruan gerak induk dan anak
petok ayam ( Kontingen Banyuwangi dlm
PORSENI Tk. I Jawa Timur di
Anggota Tim(Surat
Blitar)
keterangan)
2) Sindenan Okt 1996 Sindenan atau tetembangan bagi
orang dewasa. Lagu Mekare
Berjudul Mekare Kembang
Kembang mengingatkan ABG agar
(anggota) berhati hati dalam pergaulannya.
(Kontingan Kab. Banyuwangi –
Lomba Sindenan Tk. Propinsi Jawa
Timur th 1996 di Surabaya)
3) Tari dolanan berjudul Des 1996 Tari yang dimainkan anak-anak
Siwo-siwo Kucing menggambarkan dunia anak
kucing yang sedang bermain
(anggota)
bersama beberapa ekor anak
kucing yang lain. (Kontingen Kab.
Banyuwangi dalam PORSENI Tk
Jawa Timur di Sidoarjo)
4) Teater Anak dikemas Peb. Legenda terjadinya Kota
dalam Janger Bocah 1996 Banyuwangi
berjudul Bantrang Surati
(PORSENI Tk Propinsi Jawa Timur
(penulis) 1997)

Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi

6
 Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat keterangan dari
kepala sekolah

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada tabel
berikut ini

SKOR
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN *) (diisi
(Inter/Nas/Lokal)
penilai)
a. Seminar Sehari 1994 Peserta Eks
Fungsionalisasi Jabatan Karesidenan
Guru, (FKIP- UNEJ) Besuki
b. Seminar sehari 1997 Peserta Kabupaten
Pengembangan Pendidikan
Agama Islam di Sekolah
dalam menyongsong abad
21
c. Seminar sehari 2002 Peserta Kcamatan
(panitia Halal Bi halal)
d. Seminar Sehari 2003 Peserta Kecamatan
(Cab Dinas Pendidikan Kec.
Rogojampi)
e. Workshop Penilaian 2008 Peserta Kabupaten
Pendidikan Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah
f. Diklat Kepala Sekolah 2009 Peserta Kabupaten
tentang Upaya
meningkatkan manajemen
sekolah yang profesional,
konstitusionaldan akuntabel
g. Seminar Sehari 2011 Peserta Kabupaten
Sistem Monitoring Evaluasi
(MONEV) dan
Pengembangan Kompetensi
Profesional melalui
Continous Professional
Development (CPD) bagi
guru bersertifikat pendidik
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber, yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi

7
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial
a. Pengalaman Organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan
atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel
berikut ini.

TAHU SKOR
NO. NAMA ORGANISASI JABATAN TINGKAT *) (diisi
N
penilai)
1) KKKS 2007 Sie Pengembangan Kecamatan
Profesi
2) KKKS 2008 Sekretaris Kecamatan
3) PGRI 2010 Ketua Desa

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil
kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstra kurikuler, isilah tabel
berikut ini.
SKOR
NO. JABATAN TH ---- S/D TH ----- NAMA SEKOLAH (diisi
penilai)
1) Pembina Pramuka 1995 - 2007 SDN 3 Karangbendo
2) Pembina Ekskul 1995 - 2007 SDN 3 Karangbendo
Kesenian
3) Kepala SD 2007 - 2009 SDN 2 Watukebo
4) Kepala SMP 2007 - 2009 SMPN Satu Atap
Rogojampi
5) Kepala SD 2009 - sekarang SDN 3 Gladag

Catatan:

Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

a. Penghargaan

Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah tabel berikut
ini.

Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi

8
 SKOR
JENIS PEMBERI
NO. TINGKAT *) TAHUN (diisi
PENGHARGAAN PENGHARGAAN
penilai)
1) Penata Tari Gubernur Jawa Propinsi 1994
Timur
2)
3)
4)
5)

Catatan:

*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional

Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Penugasan Di Daerah Khusus

Apabila Babak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah

terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel berikut ini.

LAMA BERTUGAS SKOR

JENIS DAERAH
NO. LOKASI (MULAI TH ..... s/d (diisi
KHUSUS
TH .....) penilai)
1) - - -
2) Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini
benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Banyuwangi, Mei 2011

Peserta KS Berprestasi,

ISNANDI, S.Pd.
NIP. 19650305 198606 1 001

Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi

9
Intrumen Portofolio Lomba Guru Berprestasi
10