DAFTAR ISI

Halaman

DAFTAR ISI ........................................................................................ 1

INSTRUMEN PORTOFOLIO YANG TELAH DIISI ............................ 2

1. Halaman Identitas dan Pengesahan .......................................... 2

2. Komponen Portofolio ................................................................. 3

BUKTI FISIK .......................................................................................

1. Kualifikasi Akademik ..................................................................

2. Pendidikan dan Pelatihan ..........................................................

3. Pengalaman Mengajar ...............................................................

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran .........................

5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas ........................................

6. Prestasi Akademik .....................................................................

7. Karya Pengembangan Profesi ...................................................

8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah ............................................

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang

Kependidikan dan Sosial ...........................................................

10. Penghargaan yang Relevan dengan Bidang Pendidikan .........

1
 IDENTITAS PESERTA

1 Nomor Peserta : 0 9 0 2 6 0 1 5 4 1 3 0 1 2
2 NUPTK : 4 8 3 5 7 4 6 6 4 7 2 0 0 0 1 2
3 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) : Drs. ACHMAD SOLEH MUSLIM
4 Pola Sertifikasi guru : Penilaian Portofolio (PF)
5 Bidang Studi/Mapel yang Disertifikasi : Bimbingan Konseling
6 NIP / NIK :
7 Pangkat/Golongan (Khusus PNS) :-
8 Masa Kerja sebagai Guru : 18 Tahun 10 Bulan
9 Jenis Kelamin : Laki-laki
10 Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 03 Mei 1968
11 Pendidikan Terakhir/Program Studi : S1 / Pendidikan Luar Biasa
12 Jenis/Jenjang Pend. Tempat Tugas : SMK
13 Mata Pelajaran / Guru Kelas : Bimbingan Konseling
14 Beban Kerja per Minggu : 36 Jam tatap muka / 512 Siswa
15 Tugas Tambahan : Wali Kelas dan Koordinator BK
16 Sekolah Tempat Bertugas
a. Nama Sekolah : SMK WIDYA DIRGANTARA
b. Alamat Sekolah : Jl. Bojong Raya No. 114A Kel. Cibuntu
c. Kecamatan : Bandung Kulon
d. Kabupaten/Kota : Kota Bandung
e. Provinsi : Jawa Barat
f. Nomor Telepon Sekolah : (022) 6071816
g. Nomor Statistik Sekolah : 32.2.02.60.19.025

Bandung, 26 Maret 2010

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan, Kepala Sekolah, Peserta,
Kota bandung SMK Widya Dirgantara

Drs. H. Oji Mahroji Asep Junaedi, S.Pd. Drs. Achmad Soleh Muslim
NIP. 195506021984031005 NIP. 197401112008011003 NIP.

2
 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi Akademik

Tuliskan pendidikan terakhir Bapak/Ibu pada tabel berikut.

NAMA SEKOLAH/ JURUSAN/ TAHUN SKOR

NO. JENJANG FAKULTAS
PERG. TINGGI PRODI LULUS (diisi penilai)
a. SLTA

b. D-I

c. D-II

d. D-III

e. D-IV

f. S-1 IKIP Bandung FIP Pendidikan 1992

Luar Biasa

g. S-2

h. S-3

Catatan:
1. Jika pendidikan terakhir SLTA, tuliskan jenis sekolah (SPG, SGO, SMEA, STM, SMA, PGA, MA)
2. Jika S-1 dicapai melalui program alih jenjang atau penyetaraan dari Diploma, lampirkan ijazah diploma
terakhir.
3. Jika mempunyai S-1, D-IV, S-2 atau S-3 lebih dari satu agar dituliskan semua.
4. Lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang
bersangkutan. Untuk foto kopi ijazah luar negeri harus disertai foto kopi surat keterangan akreditasi yang
dilegalisasi oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Dalam kasus tertentu seorang guru bertugas di daerah
yang jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi, foto copy ijazah dapat dilegalisasi oleh kepala
sekolah dan kepala dinas kabupaten/kota.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada tabel
berikut.

WAKTU
NAMA / JENIS SKOR
NO. TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA
DIKLAT (diisi penilai)
(…… jam)
a. Sosialisasi Bandung 40 jam Dinas Pendidikan
Kurikulum SMK Kota Bandung
Edisi Tahun 2004

b. IHT KTSP Tahun Bandung 20 Jam SMK Pasundan 2

2006 Bandung

3
 c. Bintek KTSP Bandung 32 Jam Dinas Pendidikan
Guru SMK Kota Bandung
Tingkat Kota
Bandung

d. Kursus Pembina Bandung 90 Jam Kwartir Pramuka

Pramuka Mahir Kota Bandung
Tingkat Dasar
(KMD)

e. Rakerkot BMPS Bandung 17 Jam BMPS Kota

Kota Bandung Bandung

Catatan:
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan fotokopi yang telah dilegalisasi
oleh atasan langsung untuk bendel kedua. Untuk sertifikat/piagam workshop/lokakarya harus melampirkan hasil
karya (produk). Workshop/lokakarya tanpa hasil karya/produk, meskipun pada sertifikat/piagam dicantumkan
daftar materi dan alokasi waktu, tidak dapat dikategorikan sebagai komponen diklat.

3. Pengalaman Mengajar

Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut.

BIDANG STUDI/ LAMA MENGAJAR

NO. NAMA SEKOLAH
GURU KELAS (mulai tahun …. s.d. tahun ….)
a. SMK Widya Dirgantara PAI 1992 s.d. 2010

b. SMK Widya Dirgantara BK 1992 s.d. 2010

c. SMK Angkasa Husein S. PPKN 1995 s.d. 1999

d. SMK Angkasa Husein S. BK 1999 s.d. 2010

e. SMK Pasundan 2 Bandung BK 2000 s.d. 2010

Catatan:
Lampirkan fotokopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun bukan PNS yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung. Apabila bukti fisik hanya berupa surat keterangan dari satuan pendidikan tempat dahulu
bertugas (yang dibuat dalam rangka mengikuti sertifikasi guru) maka harus dikuatkan dengan bukti pendukung,
antara lain (bisa salah satu): RPP/satpel, nilai siswa, SK-SK penugasan (membimbing siswa, membina
ekstrakurikuler, dll.) pada saat guru yang bersangkutan bertugas di sekolah tersebut.

Kumulatif lama mengajar : 18 tahun; skor : …………..

(diisi penilai)

Khusus untuk Guru Bimbingan dan Konseling atau Konselor

4
Tuliskan pengalaman memberikan Pelayanan Bimbingan dan Konseling Bapak/Ibu pada
tabel berikut.

LAMA MEMBERIKAN PELAYANAN BIMBINGAN

NO. NAMA SEKOLAH DAN KONSELING
(mulai tahun …... s.d tahun ……)
a. SMK Widya Dirgantara 1992 s.d. 2010

b. SMK Angkasa Husein S. 1999 s.d. 2010

c. SMK Pasundan 2 Bandung 2000 s.d. 2010

d.

Catatan:
Lampirkan fotokopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun bukan PNS yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung. Apabila bukti fisik hanya berupa surat keterangan dari satuan pendidikan tempat dahulu
bertugas (yang dibuat dalam rangka mengikuti sertifikasi guru) maka harus dikuatkan dengan bukti pendukung,
antara lain (bisa salah satu): RPP/satpel, nilai siswa, SK-SK penugasan (membimbing siswa, membina
ekstrakurikuler, dll.) pada saat guru yang bersangkutan bertugas di sekolah tersebut.

Kumulatif lama memberikan layanan : 18 tahun; skor : …………..

(diisi penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran

Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester
dan/atau materi yang berbeda.

MATA SKOR
NO. MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TAHUN
PELAJARAN (diisi penilai)
1)

2)

3)

4)

5)

Rata-rata skor …………

Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP hasil karya sendiri yang tertulis dalam tabel yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung.

Khusus untuk Guru Bimbingan dan Konseling atau Konselor

a. Perencanaan Program Pelayanan Bimbingan dan Konseling

5
Tuliskan lima jenis PPBK (Program Pelayanan Bimbingan dan Konseling) terbaik yang
pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan bidang pelayanan yang berbeda.

BIDANG SKOR
NO. JENIS PROGRAM SEMESTER TAHUN
PELAYANAN (diisi penilai)
1) Pendidikan/Belajar

2) Karier

3) Pribadi

4) Sosial

5) Akhlak
Mulia/Budipekerti

Rata-rata skor …………

Catatan:
Lampirkan bukti lima PPBK yang tertulis dalam tabel yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

b. Pelaksanaan Pembelajaran

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala sekolah
dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di
kelas (instrumen penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja

pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop
tertutup.

Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) : …........

(diisi penilai)

Khusus untuk Guru Bimbingan dan Konseling atau Konselor

b. Pelaksanaan Pelayanan Bimbingan dan Konseling

Bukti fisik yang dilampirkan berupa rekaman/laporan tertulis pelaksanaan pelayanan

bimbingan dan konseling yang diketahui oleh koordinator bimbingan dan konseling dan
atasan.

Rambu-rambu format laporan pelaksanaan pelayanan bimbingan dan konseling

sebagaimana yang berlaku di wilayah/sekolah tempat bekerja. Komponen yang dinilai
meliputi: agenda kerja guru bimbingan dan konseling, daftar konseli (siswa), data
kebutuhan dan permasalahan konseli, laporan bulanan, laporan semesteran/tahunan,

6
 aktivitas pelayanan bimbingan dan konseling (pemahaman, pelayanan langsung,
pelayanan tidak langsung) dan laporan hasil evaluasi program bimbingan dan konseling.

5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas
tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunakan
Format Penilaian Atasan (format terlampir).

Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop tertutup.

Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup) : ............
(diisi penilai)

6. Prestasi Akademik

a. Lomba Karya Akademik

Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) pada tabel
berikut.

NAMA LOMBA/ WAKTU SKOR

NO. TINGKAT*) PENYELENGGARA
KEJUARAAN PELAKSANAAN (diisi penilai)

1) MTQ Provinsi Lanud Dahana

Tasikmalaya

2) MTQ Kota Ajendam Bandung

3)

4)

5)

Catatan:
*)Tuliskan: kecamatan, kabupaten/kota, provinsi, nasional, atau internasional.
Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi
oleh atasan.

b. Karya Monumental

Tuliskan karya monumental Bapak/Ibu pada tabel berikut.

NO. NAMA / JENIS BULAN/TAHUN WILAYAH PENGGUNA/ SKOR

KARYA*) DIHASILKAN KEBERMANFAATAN/ (diisi penilai)

7
 SOSIALISASI**)
1)

2)

3)

4)

5)

*) Tuliskan deskripsi makna, uraian pembuatan, dan manfaat dari karya tersebut.
**) Wilayah kebermanfaatan adalah luas wilayah (masyarakat) yang memanfaatkan karya tersebut.
Sosialisasi dapat berupa pameran, lokasi karya dipajang/ditempatkan, ditampilkan/dipentaskan.
Lampirkan fotokopi surat keterangan bukti menemukan karya monumental yang dilegalisasi oleh atasan.

c. Sertifikat Keahlian/Keterampilan dan/atau capaian skor TOEFL

Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan dan/atau capaian skor TOEFL yang Bapak/Ibu

peroleh baik dari lembaga/institusi dalam maupun luar negeri pada tabel berikut.

NAMA SKOR
WAKTU LEMBAGA YANG
NO. SERTIFIKAT TINGKAT**)
PEROLEHAN MENGELUARKAN (diisi penilai)
KEAHLIAN*)
1)

2)

3)

4)

Catatan:
*) Termasuk sertifikat asesor uji kompetensi keahlian/keterampilan.
**) Tuliskan: regional, nasional, atau internasional. Khusus sertifikat TOEFL tuliskan
institusional atau internasional.
Lampirkan fotokopi sertifikat yang tertulis di atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Pembimbingan Teman Sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru Inti/Tutor/Pemandu/

Pembimbing guru yunior/Pamong PPL (jika pernah) pada tabel berikut.

8
 INSTRUKTUR/GURU
MATA PELAJARAN/ INTI/TUTOR/PEMANDU/ SKOR
NO. TEMPAT
BIDANG STUDI PEMBIMBING GURU (diisi penilai)
YUNIOR/PAMONG PPL
1) PAI Pamong PPL SMK Widya
Dirgantara
Bandung

2) PAI Tutor Pemberantasan Buta SMK

Huruf Al qur’an Angkasa
Husein S.
Bandung

3)

4)

Catatan:
Lampirkan fotokopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan. Untuk
instruktur, guru inti, dan guru pemandu agar dilengkapi dengan fotokopi sertifikat/piagam TOT sesuai
bidang tersebut. Instruktur diklat diakui bila minimal diklat tingkat kabupaten/kota.
Tutor yang dimaksud adalah tutor Kejar Paket A, B, dan C.

e. Pembimbingan Siswa

1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai mendapatkan

kejuaraan (juara I, II, atau III) baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi,
nasional, maupun internasional dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi,
isilah tabel berikut.

SKOR
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT TEMPAT DAN WAKTU
(diisi penilai)
a) Lomba Nasyid Kota SMU Negeri 15
Bandung Tahun 2008

b) Lomba Nasyid Kota SMU Negeri 15

Bandung Tahun 2009

c) Lomba Adzan Kota SMU Negeri 15

Bandung Tahun 2008

d)

Catatan:
Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat tugas dari pejabat
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

2) Apabila pernah menjadi pembimbing siswa walaupun tidak mencapai juara dalam
kegiatan akademik yang relevan dengan bidang keahlian Bapak/Ibu, isilah tabel
berikut.

9
 LAMA (WAKTU SKOR
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT
PEMBIMBINGAN (diisi penilai)
a) MTQ Mesjid Daarul 14 Hari
Ulum Bandung

b) Adzan Mesjid Daarul 14 Hari

Ulum Bandung

c)

Catatan:
Lampirkan fotokopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis

Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel

(jurnal/majalah/koran), modul/diktat dicetak lokal, tuliskan dalam tabel berikut.

TAHUN SKOR
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT
TERBIT (diisi penilai)
1)

2)

3)

4)

5)

Catatan:
*) Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul/diktat dicetak lokal.
Lampirkan naskah asli/fotokopi buku, artikkel, atu modul secara utuh yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung.

b. Penelitian

10
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang
mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul
penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut.

STATUS SKOR
SUMBER
NO. JUDUL TAHUN (KETUA/
DANA (diisi penilai)
ANGGOTA)
1)

2)

3)

4)

5)

Catatan:
Lampirkan naskah asli/fotokopi laporan hasil penelitian secara utuh yang telah dilegalisasi oleh atasan
langsung dan diketahui oleh Kepala UPTD untuk guru SD dan oleh kepala dinas pendidikan kab/kota
untuk guru SMP/SMA/SMK. Skripsi, tesis, dan disertasi serta tugas akhir lainnya tidak dinilai.

c. Reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal, dan/atau penulis

soal EBTANAS/UN/UASDA

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku, penyunting buku, penyunting jurnal,
dan/atau penulis soal EBTANAS/UN/UASDA, isilah tabel berikut.

SKOR
NO. NAMA KEGIATAN TAHUN
(diisi penilai)
1)

2)

3)

4)

Catatan:
Lampirkan fotokopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

d. Media / Alat Pembelajaran

11
 Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis
media/alat pembelajaran dan keterangan lainnya pada tabel berikut.

STATUS SKOR
JENIS MEDIA / SUMBER
NO. TAHUN (KETUA/
ALAT DANA (diisi penilai)
ANGGOTA)
1) Papan Layanan 2008 Sekolah Ketua
BP/BK

2) Instrumen 2009 Sekolah Ketua

Penyelenggaraan
Bimbingan dan
Konseling di SMK
Widya Dirgantara

3) Instrumen Data 2009 Sekolah Ketua

Penunjang BP/BK di
SMK Widya
Dirgantara

4)

Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan, misalnya: media yang
dibuat atau foto hasil karya yang disertai manual dan/atau deskripsi tentang cara pembuatan dan
pemanfaatannya yang dilegalisasi oleh atasan langsung.

e. Karya Teknologi (teknologi tepat guna) dan Karya Seni (patung, kriya,
lukis, sastra, musik, suara, tari, dan karya seni lainnya)

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya
seni (patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari dan karya seni lainnya), tuliskan nama
dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.

DESKRIPSI SINGKAT SKOR

NO. NAMA KARYA TAHUN TENTANG KARYA
YANG DIHASILKAN (diisi penilai)

1)

2)

3)

4)

Catatan:
Lampirkan surat keterangan dari atasan langsung disertai bukti fisik yang relevan, misalnya: hasil karya
atau foto hasil karya yang disertai manual dan/atau deskripsi tentang makna dan kemanfaatan karya seni
tersebut yang dilegalisasi oleh atasan langsung.

8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah

12
Jika Bapak/Ibu pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada
tabel berikut.

TINGKAT SKOR
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN *)
(Inter/Nas/Lokal) (diisi penilai)
a. Seminar Bimbingan dan 2006 Peserta Nasional
Konseling dengan tema
“Profesionalisasi
Konselor”

b. Seminar “Menuju 2008 Peserta Nasional

Profesionalisme dalam
Pengabdian sebagai
Guru”

c. Semiloka “Meningkatkan 2008 Peserta Nasional

Pengembangan
Kemampuan Guru dan
Diklat Sertifikasi 2008”

d. Seminar Nasional 2008 Peserta Nasional

“Standar Kualifikasi
Akademik dan
Kompetensi Konselor
Menuju Peningkatan
Kualitas Layanan
Bimbingan dan Konseling
di Sekolah”

e. Seminar Nasional 2009 Peserta Nasional

“Memahami Hak,
Kewajiban dan Sertifikasi
Pendidik dan Tenaga
Kependidikan
Berdasarkan Peraturan
Pemerintah Nomor
74/2008 tentang Guru”

f. Seminar Nasional “Isu-Isu 2010 Peserta Nasional

Aktual Bimbingan dan
Konseling Karir”

Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah atau peserta sesuai sertifikat. Penatar dapat diakui sebagai
pemakalah bila minimal diklat tingkat kabupaten/kota.
Lampirkan sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang asli untuk bendel pertama dan foto kopinya yang
telah dilegalisasi oleh atasan langsung untuk bendel kedua. Apabila menjadi nara sumber/
pemakalah/penatar lampirkan juga makalahnya.

9. Pengalaman Menjadi Pengurus Organisasi di Bidang Kependidikan dan

Sosial

13
a. Pengalaman Organisasi

Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi

kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya
pada tabel berikut.

SKOR
NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *)
(diisi penilai)
1) Pengajian Miftahul 1995 Koordinator Kota
Jannah

2) DKM SMK Pasundan 2 2000 Ketua Kecamatan

Bandung

3) DKM Miftahul Jannah 2000 Ketua Kota

Cimahi

4) Remaja Mesjid SMK 2000 Ketua Kecamatan

Pasundan 2 Bandung

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional.
Lampirkan fotokopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah dilegalisasi
oleh atasan.

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai kepala/wakil
kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/kepala unit produksi/ kepala
perpustakaan/kepala program keahlian/wali kelas/pembina kegiatan ekstra kurikuler,
isilah tabel berikut.

TH ... S/D SKOR

NO. JABATAN NAMA SEKOLAH
TH ... (diisi penilai)
1) Wali Kelas 1997 s/d 2010 SMK Widya Dirgantara

2) Wali Kelas 2009 s/d 2010 SMK Pasundan 2

Bandung

3) Koordinator BP/BK 2000 SMK Pasundan 2

Bandung

4) Anggota Koordinator 2009 SMK Pasundan 2

BP/BK Bandung

5) Koordinator BP/BK 1997 s/d 2010 SMK Widya Dirgantara

6) Koordinator BKK 2000 s/d 2010 SMK Widya Dirgantara

7) Dewan Guru 2008 s/d 2010 SMK Widya Dirgantara

8) Pengawas Silang UN 2005 s/d 2010 SMK Widya Dirgantara

14
 9) Panitia Ulum 2000 s/d 2010 SMK Widya Dirgantara

10) Panitia UN/US 2001 s/d 2010 SMK Widya Dirgantara

11) Panitia PSB 2000 s/d 2005 SMK Widya Dirgantara

12) Pengawas US 2000 s/d 2010 SMK Widya Dirgantara

13) Kunjungan Industri 2008 SMK Widya Dirgantara

14) Kunjungan Industri 2007 & 2010 SMK Angkasa Husein S

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak yang berwenang yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan

a. Penghargaan

Apabila Bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah tabel

berikut.

JENIS PEMBERI SKOR

NO. TINGKAT*) TAHUN
PENGHARGAAN PENGHARGAAN (diisi penilai)
1) Imam dan Khotib DKM Mesjid Kota 2003
Sholat Jum’at Daarul U’lum

2) Guru Teladan Yayasan SMK 2003

Pendidikan Widya
Dirgantara

3) Guru Teladan Yayasan SMK 2007

Pendidikan Widya
Dirgantara

4) Penceramah Mesjid An-Nur Kota 2008

Peringatan Hari Bandung
Besar Islam (PHBI)

5) Penceramah Lanud Husein S. Kota 2009

(Imam Khotib Bandung
Jum’at) di mesjid-
mesjid lingkungan
Lanud Husein S.

6) Imam dan Khotib Mesjid Al- Kota 2009

Mesjid Al- Mukarromah
Mukarromah Bandung
Setrasari

7) Imam Khotib Mesjid An-Nur Kota 2009

Jum’at Mesjid An- Bandung
Nur

15
 8) Imam Khotib Mesjid Baiturrohim Kota 2009
Jum’at Mesjid Bandung
Baiturrohim

9) Imam dan Khotib Mesjid Al- Kota 2010

Mesjid Al- Mukarromah
Mukarromah Bandung
Setrasari

10) Imam Khotib Mesjid An-Nur Kota 2010

Jum’at Mesjid An- Bandung
Nur

11) Imam Khotib Mesjid Baiturrohim Kota 2010

Jum’at Mesjid Bandung
Baiturrohim

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: satuan pendidikan, kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional.
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

b. Penugasan di Daerah Khusus

Apabila Babak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah

terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel berikut.

JENIS DAERAH LAMA BERTUGAS SKOR

NO. LOKASI
KHUSUS (MULAI TH … s/d TH …) (diisi penilai)
1)

2)

3)

4)

5)

Catatan:
Lampirkan fotokopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio ini benar-
benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan dokumen

16
saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Bandung, 26 Maret 2010

Peserta sertifikasi,

(Drs. Achmad Soleh Muslim)

17