PROTA KURIKULUM MERDEKA

FASE A

TAHUN 2023

Disusun
Oleh:

NURLELA, S.Pd

SD NEGERI BUNGA BANGSA

 2023

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

1
 IDENTITAS PESERTA

1) Nama (lengkap dengan gelar akademik) : Drs. Andi Pramono

2) Nomor Peserta : 08056042014396
3) NIP/NIK : 131 412 229
4) Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
5) Jenis Kelamin : Laki-laki
6) Tempat, tgl lahir : Malang, 19 Desember 1957
7) Pendidikan Terakhir : S-1 Teknik Mesin
8) Akta Mengajar : Memiliki
9) Sekolah Tempat Tugas
1) Nama : SMK Negeri 5 Surabaya
2) Alamat Sekolah : Jl. Mayjen Prof DR. Moestopo 167-169
3) Kecamatan : Gubeng
4) Kabupaten/Kota : Surabaya
5) Provinsi : Jawa Timur
6) No. Telp. Sekolah : 031- 5934888
7) Alamat e-mail : stemba5sby@gmail.com
8) Nomor Statistik Sekolah : 741056007001
9) Mata Pelajaran /Guru Kelas SD : Pengukuran, Pengujian Logam, MI
10) Beban Mengajar per Minggu : 24 Jam

*)
Coret yang tidak perlu

Surabaya, 2013

Mengetahui:
Pengawas Sekolah, Kepala Sekolah, Penyusun,
TK/SD/SMP/SMA/SMK TK/SD/SMP/SMA/SMK

NIP. ................. NIP. ................. NIP. .............

 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi akademik

Tuliskan riwayat pendidikan tinggi Bapak/Ibu pada tabel di bawah ini.

SKOR
JURUSAN/ TAHUN
NO. JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS (diisi
PRODI LULUS
penilai)
a. D4 - - - - -
b. S1 IKIP YOGYAKARTA FPTK TEKNIK 1983
MESIN
c. Post. Grad. - - - - -
Diploma
d. S2 - - - - -
e. S3 - - - - -
Catatan:
b. Jika mempunyai S1, D4, S2 atau S3 lebih dari satu agar tuliskan semua
c. Lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi
oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah atau oleh Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi untuk ijazah luar negeri. Dalam kasus tertentu seorang guru
bertugas di daerah yang jauh (di luar provinsi) dari tempat asal perguruan tinggi,
dapat dilegalisasi oleh kepala sekolah dan kepala dinas kabupaten/kota.

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tuliskan pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan (diklat) Bapak/Ibu pada

tabel berikut.
WAKTU SKOR
NO. NAMA / JENIS DIKLAT TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA (diisi
(...... jam) penilai)
a. Kursus Pembina Mahir Surabaya 4 Oktober s/d Gerakan Parmuka
Tingkat Dasar 18 Oktober 1987 Kwartir Cabang
Kotamadya Surabaya
b. Penataran Guru Surabaya 13 Oktober s/d Departemen
Pembina UKS Tingkat 18 Oktober 1989 Pendidikan dan
SLTA Kebudayaan Propinsi
Jatim
c. Kopetensi Guru Teknologi Malang 3 Juni 1991 s/d 16 PPPGT Malang
November 1991
948 Jam
d. Dst.

3. Pengalaman Mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar Bapak/Ibu pada tabel berikut ini.
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH (mulai tahun ...... s.d.
GURU KELAS
tahun ........)
a. SMK 45 Surabaya Mekanik Umum 1996 s/d 1998
b. STM Negeri Pamekasan Praktek Las 1 Maret 1984 s/d 30 Oktober

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

1
 1987
c. SMK Negeri 5 (STM Pengukuran, 1 September 1987 s/d
Pembangunan Surabaya) Pengujian, sekarang
Manajemen Industri
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun non PNS
yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.

Kumulatif lama mengajar: 23 tahun; skor: .......... (diisi penilai)

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran

a. Perencanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester
dan materi yang berbeda.
SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TAHUN (diisi
penilai)
1) Pengukuran Mengunakan alat ukur Ganjil 2007
Jangkah Lengkung Luar
dan Dalam
2) Pengukuran Mengunakan Alat Genap 2008
Jangkah sorong
3) Pengujian Logam Sifat-sifat Bahan Teknik Ganjil 2007
4) Pengujian Logam Uji Kekuatan Mulur Genap 2008
5) Manajemen Lingkungan Kerja Ganjil 2007
Industri
Rata-rata skor ...........
Catatan:
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam tabel

Khusus untuk guru bimbingan dan konseling

a. Pelaksanaan Pembelajaran
Tuliskan lima jenis PPBK (Program Pelayanan Bimbingan dan Konseling) terbaik
yang pernah Bapak/Ibu buat dari semester dan bidang pelayanan yang berbeda
SKOR
NO JENIS PROGRAM BIDANG PELAYANAN SEMESTER TAHUN
(diisi penilai)
1) Pendidikan/Belajar

2) Karier
3) Pribadi
4) Sosial
5) Akhlak Mulia /
Budipekerti
Rata-rata skor ...........
Catatan :
Lampiran Bukti Lima PPBK yang tertulis dalam tabel yang telah dilegalisasi oleh
atasan langsung.

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

2
 b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala sekolah
dan/atau pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran
di kelas (instrumen penilaian terlampir).

Lampirkan hasil penilaian kepala sekolah dan/atau pengawas tentang kinerja

pelaksanaan pembelajaran Bapak/Ibu sebagaimana dimaksud di atas dalam
amplop tertutup.
Skor pelaksanaan pembelajaran (diambil dari amplop tertutup): .....................
(diisi penilai)

5. Penilaian dari atasan dan pengawas

Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan
pengawas tentang kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu
dengan menggunalan Format Penilaian Atasan (format terlampir).
Lampirkan hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam
amplop tertutup.
Skor penilaian atasan dan pengawas (diambil dari amplop tertutup): ...............
(diisi penilai)

6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan karya akademik

Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) yang
meliputi: nama lomba/karya akademik, waktu pelaksanaan, tingkat (kecamatan,
kabupaten/kota, provinsi, nasional, internasional), dan penyelenggara pada tabel
berikut.

SKOR
NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE-
NO TINGKAT (diisi
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
penilai)
1) Lomba Guru Teladan 2003 Kecamatan Dinas
Kecamatan
Gubeng

Catatan:
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di
atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan
Tuliskan sertifikat keahlian / keterampilan yang bapak atau ibu peroleh baik dari
lembaga / institusi Dalam maupun Luar Negeri.
SKOR
NAMA SERTIFIKAT WAKTU LEMBAGA YANG
NO TINGKAT**) (diisi
KEAHLIAN*) PEROLEHAN MENGELUARKAN
penilai)
1)
2)

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

3
 3)
4) Dst.

Catatan:
*) Termasuk sertifikat Asesor uji kompetensi keahlian / keterampilan
**) Dituliskan internasional, nasional, atau Regional
Lampirkan foto kopi sertfikat/piagam/surat keterangan kegiatan yang tertulis di
atas yang telah dilegalisasi oleh atasan.

C. Pembimbingan teman sejawat

Tuliskan pengalaman Bapak/Ibu menjadi Instruktur/Guru inti/Tutor/Pemandu
(jika pernah) pada tabel di bawah ini.

INSTRUKTUR/GURU SKOR
NO. MATA PELAJARAN/ TEMPAT
INTI/TUTOR /PEMANDU (diisi
BIDANG STUDI
penilai)
1 Pengukuran Instruktur Pengukuran SMK N-5 Sby
2 Penelitian Tindakan Kelas Moderator Surabaya
3 Penelitian Tindakan Kelas Instruktur Surabaya
4 Teknik Mesin Guru Pembimbing (1991) SMK PGRI-4 Sby
5 Dst.

Catatan:
Lampirkan foto kopi SK/Surat Tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan.

d. Pembimbingan siswa
1) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota,
provinsi, nasional, maupun internasional dalam kegiatan akademik
dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah ini

SKOR
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT (diisi
WAKTU
penilai)
a) Lomba Pengukuran Jawa Timur Surabaya 8 Jam
b) Lomba Pengukuran Nasional Jakarta 16 Jam
Catatan:
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan
SK/surat tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

4
 2) Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi pembimbing siswa (tidak mencapai
juara) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel di bawah
ini
SKOR
LAMA (WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT (diisi
PEMBIMBINGAN)
penilai)
a) Pembimbing Praktek Industri Surabaya Januari s/d Mei
2008
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pejabat
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

7. Karya Pengembangan Profesi

a. Karya Tulis
Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/
majalah/koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini.
SKOR
TAHUN
NO. JUDUL JENIS *) PENERBIT (diisi
TERBIT
penilai)
1) - - - -
2)
Catatan:
*)Jenis pada tabel di atas diisi buku, artikel (jurnal/majalah/koran), modul, atau
buku dicetak lokal
Lampirkan bukti fisik yang relevan

b. Penelitian
Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian
yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan
judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini

STATUS SKOR
SUMBER
NO. JUDUL TAHUN (KETUA/ANGGOTA (diisi
DANA
) penilai)
1) Penyaluran Tenaga 2000 Depdikbud Ketua
Kerja SMK Negeri 5
Surabaya

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan

C. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN

Apabila Bapak/Ibu pernah menjadi reviewer buku dan/atau penulis soal
EBTANAS/UN, isilah tabel berikut ini
SKOR
NO. NAMA KEGIATAN TAHUN (diisi
penilai)

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

5
 1) Jaringan Pengembangan Materi Bank Soal dan 2001
Penyusunan Soal EBTANAS SMK tahun 2001/2002

Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.

d. Media dan Alat Pembelajaran

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran, tuliskan jenis
media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini
SKOR
SUMBER STATUS
NO. JENIS MEDIA/ALAT TAHUN (diisi
DANA (KETUA/ANGGOTA)
penilai)
1) Alat Peraga Metalurgi 1996 VEDC Malang Ketua

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni (TTG, patung, rupa, tari, lukis, sastra, dll)

Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi
tepat guna, patung/rupa/lukis/ sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya
tersebut dalam tabel berikut.
DESKRIPSI KARYA SKOR
NO. NAMA KARYA SENI TAHUN (PENJELASAN SINGKAT TENTANG (diisi
KARYA SENI TERSEBUT) penilai)
1) - - -

Catatan:
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya: foto, manual, deskripsi, surat
keterangan dari kepala sekolah

8. Keikutsertaan dalam forum ilmiah

Jika Sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya
pada tabel berikut ini

SKOR
TINGKAT
NO. JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN *) (diisi
(Inter/Nas/Lokal)
penilai)
a. Pertemuan Ilmiah 1992 Peserta Jawa Timur
Penanggulangan Penyakit
Cacingan
b.
c.
d. Dst.
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah, atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber,
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

6
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan
sosial
a. Pengalaman Organisasi
Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi
kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan
lainnya pada tabel berikut ini.

SKOR
NO. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT *) (diisi
penilai)
1) Panitia Pemilihan RT 2004 Ketua Kelurahan
2) Organisasi Sosial 2004 Wakil RT Kelurahan
3) Organisasi Sosial 2007 Ketua RT Kelurahan
4) PGRI Ranting SMK Negeri 5 2003 Sekretaris Kecamatan
Surabaya

Catatan:
*) Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang
yang telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

Apabila Bapak/Ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain sebagai
kepala/wakil kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan ekstra
kurikuler, isilah tabel berikut ini.
SKOR
NO. JABATAN TH ---- S/D TH ----- NAMA SEKOLAH (diisi
penilai)
1) Ketua MOS Tahun Pelajaran SMK Negeri 5
2000 / 2001 Surabaya
2) Ketua MOS Tahun Pelajaran SMK Negeri 5
2001 / 2002 Surabaya
3) Sekretaris Panitia Tahun Pelajaran SMK Negeri 5
EBTANAS Sub Rayon -05 2000/2001 Surabaya
4) Sekretaris Panitia UAN Tahun Pelajaran SMK Negeri 5
Sub Rayon -05 2001/2002 Surabaya
5) Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/bukti yang relevan dari pihak
yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan.
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
a. Penghargaan

Apabila bapak/Ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah

tabel berikut ini.

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

7
 SKOR
PEMBERI
NO. JENIS PENGHARGAAN TINGKAT *) TAHUN (diisi
PENGHARGAAN
penilai)
1) Juara I Pengembangan VEDC Malang Nasional 1996
Alat Bantu Mengajar
2) Dengan Sukarela Palang Merah Surabaya 1992
Menyumbangakan Indonesia
Darahnya 5 Kali
3)
4) Dst.
Catatan:
*)Kolom tingkat diisi: kecamatan, kabupaten/kota, nasional, atau internasional
Lampirkan sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada tabel di atas yang
telah dilegalisasi oleh atasan.

b. Penugasan Di Daerah Khusus

Apabila Babak/Ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus (daerah

terpencil/tertinggal/ bencana/konflik/perbatasan), isilah tabel berikut ini.

LAMA BERTUGAS SKOR

JENIS DAERAH
NO. LOKASI (MULAI TH ..... s/d (diisi
KHUSUS
TH .....) penilai)
1) - - -
2) Dst.
Catatan:
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam
portofolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata
pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan
dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, 2013
Peserta Guru
Berprestasi,

..................................
..

SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI

8
SISTEMATIKA PENYUSUNAN DOKUMEN GURU PRESTASI
9