IDENTITAS PESERTA

1. Nama (lengkap dengan gelar

akademik)
2. Nomor Peserta
3. NIP/NIK
4. Pangkat/Golongan
5. Jenis Kelamin
6. Tempat, tgl lahir
7. Pendidikan Terakhir
8. Akta Mengajar
9. Sekolah Tempat Tugas
1) Nama
2) Alamat Sekolah

3) Kecamatan
4) Kabupaten/Kota
5) Provinsi
6) No. Telp. Sekolah
7) Alamat e-mail
8) Nomor Statistik
Sekolah
10. Mata Pelajaran
11. Beban Mengajar per Minggu
*)
Coret yang tidak perlu

Jakarta, 21 Agustus 2007

Mengetahui : Penyusun

Pensosbud Kepala Sekolah

KJRI Jeddah Sekolah Indonesia Jeddah

Drs. Dharmakirty SP Drs.Arip Santosa Bahtiar Kholili, S.Pd.

NIP : 470015235 NIP : NIP : 132171954

Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan

1
 KOMPONEN PORTOFOLIO

1. Kualifikasi akademik
Tulislah riwayat pendidikan tinggi Bapak/ibu pada tabel dibawah ini

SKOR
JURUSAN TAHUN
No JENJANG PERG TINGGI FAKULTAS (diisi
PRODI LULUS
penilai
1 S.1 IKIP MALANG FPMIPA KIMIA 1994
2 Akta IV IKIP MALANG FPMIPA KIMIA 1994
3

Catatan :
a. jika mempunyai S1,D4,S2, atau S3 lebih dari satu tuliskan semua
b. lampirkan foto kopi ijazah yang tertulis pada tabel tersebut yang telah dilegalisasi
oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan ijazah atau Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi untuk ijazah luar negeri. Dalam kasus tertentu seorang guru
bertugas didaerah yang jauh ( diluar provinsi ) dari tempat asal perguruan tinggi
dapat dilegalisasi oleh kepala sekolah dan Kepala Suku Dinas Kotamadya

2. Pendidikan dan Pelatihan

Tulislah pengalaman mengikuti pendidikan dan pelatihan ( diklat ) Bapak/ibu pada tabel
berikut :

WAKTU SKOR
PELAKSA PENYELENGAR
No NAMA JENIS DIKLAT TEMPAT diisi
NAAN A
( Jam ) penilai
1 Diklat Guru Inti Jawa Timur Jombang
2 Diklat Integrasi Imtaq dan Iptek Surabaya
3 Diklat Guru Mata Pelajaran Kimia Jombang
4 Diklat Penulisan Karya Tulis Ilmiah Jogyakarta
5 Diklat Penulisan Buku Fiksi-Non Fiksi Jogyakarta
6 Diklat Terakreditasi Jombang
7 Diklat Guru Mata Pelajaran Kimia Surabaya
8
9
10
11

Catatan
Lampirkan sertifikat, piagam atau surat keterangan yang tertulis dalam tabel yang telah
dilegalisasi oleh atasan langsung

3. Pengalaman Mengajar

BIDANG STUDI LAMA MENGAJAR

No NAMA SEKOLAH
GURU KELAS (mulai tahun….. sd. ….tahun
1 SMA Negeri 1 Kimia 1995 s.d 1997
Ponorogo
2 SMA Negeri 1 Kampak Kimia 1997 s.d 2005
Trnggalek
3 Sekolah Indonesia Kimia, Sains, 2005 s.d 2008
Jeddah, Saudi Arabia Matematika, TIK
4 SMA Negeri 1 Kimia 2008 s.d sekarang
Trenggalek

Catatan :
Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan
2
 Lampirkan foto kopi SK pengangkatan menjadi guru baik PNS maupun Non PNS yang
telah dilegalisasi oleh atasan langsung

Kumulatif lama mengajar 13 tahun, Skor …………………( diisi oleh penilai )

4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaraan

a. Perencanan Pembelajaraan
Tulislah lima jenis RPP/RP/SP terbaik yang pernah Bapak / ibu buat dari semester dan
meteri yang berbeda

SKOR
MATA
No MATERI KOMPETENSI SEMESTER TAHUN (diisi
PELAJARAN
penilai )
1 Kimia Ikatan Kimia I 2008
2 Kimia Hidro Karbon II 2008
3 Kimia Larutan Asam-Basa IV 2008
4 Kimia Koloid IV 2008
5 Kimia Sifat Koligatif Larutan V 2008
Rata – rata

Catatan
Lampirkan bukti lima RPP/RP/SP yang tertulis dalam table

b. Pembimbing teman sejawat

Tulislah pengalaman Bapak/ibu menjadi Intructur/Guru Inti/Tutor/Pemandu
( jika pernah ) pada table dibawah ini :

MATA SKOR
INTRUKTUR / GURU
No PELAJARAN TEMPAT (diisi
INTI/TUTOR/PEMANDU
BIDANG STUDI penilai )
1
2

Catatan :
Lampirkan foto kopi SK/Surat tugas dari Pejabat yang berwenang yang telah di
legalisasi oleh atasan

c. Pembimbingan Siswa
1) Apabila Bapak/ibu pernah menjadi pembimbing siswa sampai
mendapatkan penghargaan baik tingkat kecamatan, kabupaten/kota, provinsi,
nasional, maupun Internasional dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah
table dibawah ini

MATA SKOR
No PELAJARAN TINGKAT TEMPAT DAN WAKTU (diisi
BIDANG STUDI penilai )
1 Pemenang Ke II Propinsi Jawa Universitas Negeri
Lomba Karya Timur Surabaya 2000
Ilmiah
2 Pemenang Ke I Sekolah Kualalumpur-Malaysia
Lomba Karya Indonesia Luar 25 November s/d
Ilmiah Negeri (SILN) 1 Desember 2007
3
4
5

Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan

3
 Catatan :
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat
tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan

2) Apabila Bapak/ibu pernah menjadi pembimbing siwa ( tidak

mencapai juara ) dalam kegiatan akademik dan/atau prestasi, isilah tabel dibawah
ini :

SKOR
LAMA ( WAKTU)
No NAMA KEGIATAN TEMPAT (diisi
PEMBIMBINGAN
Penilai)
1
2
3
4

Catatan :
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam kejuaraan siswa yang dibimbing dan SK/surat
tugas dari pejabat yang berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan
7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya tulis
Apabila Bapak / ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel
( jurnal / majalah/koran ), modul dan buku dicetak lokal, tulislah judul buku dan
keterangan lainnya pada tabel berikut ini

SKOR
TAHUN
No JUDUL JENIS PENERBIT (diisi
TERBIT
penilai )
1 Penggantian Gambar Di Layar Makalah Lomba 1996
Monitor Secara Penuh, Pemenang Kreativitas
Sebagian dan Semu Sebagian Pertama Guru
Merupakan Cara Mudah Bidang Nasional -
Membuat Media Pengajaran Teknologi LIPI
Dengan PC Story Board
2 Mensiasati Mahalnya Harga Artikel Majalah 1997
Media Pembelajaran Nasional
Korpri
3 Memanfaatkan Komputer Sebagai Artikel Buletin P & 1997
Media Pembelajaran K Propinsi
Jawa Timur
4 Pembuatan Es Lilin Tanpa Kulkas Makalah Lomba 1997
Untuk Menjelaskan Pelajaran Pemenang Kreativitas
Sifat koligatif Larutan Ketiga Guru
Bidang Nasional -
Teknologi LIPI
5 Pengintegrasian Ajaran Islam Makalah Lomba 1999
Dalam Konsep Ikatan Kimia Pemenang Integrasi
Berpendekata Kasus Untuk Harapan Ke Imtaq-Iptek
Meningkatkan Imtaq Siswa Tiga Dirjend
Dikdasmen
Jakarta
6 Pemanfaatan Bungga sebagai Makalah Lomba 2000
Indikator Asam Basa dan Pemenang Kreativitas
Magnet Sebagai Peraga Pertama Guru
Gerakan Mikroskopis Dalam Bidang Nasional -
Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan
4
 Mempelajari Kimia di SMU MIPATEK LIPI
7 Pemanfaatan Curcuma Makalah Lomba 2003
Domestica Val Sebagai Uji Finalis Keberhasilan
Borax Dalam Pembelajaran Zat Guru SMA Guru Dalam
Aditif Makanan Melalui Pembelajaran
Eksperimen Tut Wuri Nasional -
Handayani Depdiknas
8 Pembelajaran Bilangan Makalah Lomba 2006
Pecahan yang Mudah dan Pemenang Keberhasilan
Menyenangkan dengan Kedua Guru Dalam
Multiple Games pada SD Kelas Guru SD Pembelajaran
III Sekolah Indonesia Jeddah Nasional -
Depdiknas
9 Pembelajaran Kontekstual Makalah Lomba 2007
Sains Terpadu Padang Pasir Pemenang Keberhasilan
Jeddah-Makkah dari Kedua Guru Guru Dalam
Klasifikasi Hingga CESS MIPA SMP Pembelajaran
Nasional -
Depdiknas
10 Cara Mudah Uji Borax Dalam Atikel Buletin 2008
Makanan PENA KBRI
Riyadh
11 Pembelajaran Kontekstual Geo Artikel Buletin 2008
Chemistry di Sekolah PENA KBRI
Indonesia Jeddah Riyadh

Catatan :
*)jenis pada tabel diatas buku, artikel ( jurnal,majalah dan koran ), modul atau buku
dicetak lokal
Lampirkan bukti fisik yang relevan

b. Penelitian
Apabila Bapak/ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas atau penelitian yang
mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul
penelitan dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini

STATUS SKOR
SUMBER
No JUDUL TAHUN KETUA (diisi
DANA
ANGGOTA penilai )
1
2

Catatan :
Lampirkan bukti fisik yang relevan

c. Reviewer buku dan / atau penulis soal EBTANAS /UN

Apabila Bapak/ibu pernah menjadi reviewer buku dan atau penulis soal
EBTANAS/UN isilah tabel berikut ini

SKOR
No NAMA KEGIATAN TAHUN (diisi
penilai )
1
2

Catatan :

Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan

5
 Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan/surat tugas dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan

d. Media dan Alat Pembelajaran

Apanila Bapak/ibu pernah membuat media atau alat pembelajaran tuliskan jenis
media/alat dan keterangan lainnya pada tabel berikut ini :

STATUS SKOR
SUMBER
No JENIS MEDIA/ ALAT TAHUN KETUA/ (diisi
DANA
ANGGOTA penilai )
1. Botol Plastik Bekas 2007 Blok Pelaksana
Dan Kaleng Bekas Grand Tunggal di
Sebagai Instrumen Sekolah Presentasikan
Pergeseran Indonesia dalam
Kesetimbangan Reaksi Jeddah, kegiatan
Serta Media Saudi Apresiasi &
Eksperimen Penurunan Arabia Seni SILN di
Titik Beku Larutan Tahun Kualalumpur,
Dalam Pembelajaran 2007 Malaysia
Kimia SMA
2.

Catatan :
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya foto, manual, deskripsi surat keterangan
dari kepala sekolah

e. Karya teknologi/seni ( TTG,patung, rupa, tari, lukis, sastra,dll )

Apabila Bapak/ibu pernah membuat karya teknologi/seni yang berupa teknologi
tepat guna, patung , rupa,/lukis /sastra dll, tuliskan nama dan tahun karya tersebut
dalam tabel ini

NAMA KARYA SENI/
No TEKNOLOGI TEPAT
GUNA
1 Alat Pengering Genteng
Berkolektor Panas
2
DESKRIPSI KARYA
SKOR
( PENJELASAN SINGKAT
TAHUN TENTANG KARYA SENI
(diisi
penilai )
TERSEBUT )
1998 Mengoptimalkan tenaga panas
sinar matahari menggunakan
lempengan logam seng yang
buat berpori untuk sirkulasi
udara panas yang memasuki
tempat pengeringan genteng

Catatan :
Lampirkan bukti fisik yang relevan, misalnya fto manual, deskirpsi surat keterangan
dari kepala sekolah

8. Keikutertaan dalam forum ilmiah

Jika sdr/i pernah mengikuti forum ilmiah tuliskan judul dan keterangan lainnya pada
tabel; berikut ini :

TINGKAT SKOR
No JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN* (INTER,NAS diisi
LOKAL) penilai
1 Simposium Peningkatan 2003 Pemakalah Nasional
Kualitas Guru Mata Pelajaran Pelajaran
Kimia
2 Simposium Peningkatan 2004 Pemakalah Nasional
Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan
6
 Kualitas Guru Mata Pelajaran Pelajaran
Kimia
Catatan:
*) Kolom peran diisi pemakalah atau peserta sesuai sertifikat
Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam dan makalah apabila menjadi nara sumber yang
telah dilegalisasi oleh atasan
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan
sosial
a. Pengalaman organisasi
Apabila Bapak/ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi
kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasi dan keterangan lainnya
pada tabel berikut ini :

SKOR
No NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT*
diisi penilai
1 Pemuda 2005 Sekretaris II Kecamatan
Muhammadiyah
Cabang Kota Ponorogo
2 PGRI 2007 Anggota Kabupaten
3 Rukun Tetangga 2004 Sekrtaris RT Desa
4

Catatan:
*)Kolom tingkat diisi kecamatan,kabupaten, nasional atau internasional
Lampirkan foto kopi keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang yang telah
dilegalisasi oleh atasan

b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan

Apabila Bapak/ibu pernah mendapat tugas tambahan antara lain, sebagai
kepala/wakil kepala sekolah/kepala bengkel/kepala lab/pembina kegiatan
ekstrakurikuler, isilah tabel berikut ini :

SKOR
No JABATAN TH…S/D TH.. NAMA SEKOLAH (diisi
penilai )
1 Pembantu Wakasek 2001 s/d 2002 SMA Negeri 1 Kampak,
Kesiswaan Trenggalek, Jawa Timur
2 Wakasek Kesiswaan 2002 s/d 2003 SMA Negeri 1 Kampak,
Trenggalek, Jawa Timur
3 Wakasek Sarana 2003 s/d 2005 SMA Negeri 1 Kampak,
Prasarana Trenggalek, Jawa Timur
4 Sekretaris Koperasi 2001 s/d 2003 SMA Negeri 1 Kampak,
KPRI Handayani Trenggalek, Jawa Timur
5 Pengawas Koperasi 2003 s/d 2005 SMA Negeri 1 Kampak,
KPRI Handayani Trenggalek, Jawa Timur
4 Pembina KIR 1998 s/d 2005 SMA Negeri 1 Kampak,
Trenggalek, Jawa Timur
5 Koordinator Lab 2003 s/d 2005 SMA Negeri 1 Kampak,
Komputer Trenggalek, Jawa Timur
6 Koordinator Libang 2007 s/d 2008 Sekolah Indonesia Jeddah
Saudi Arabia
7 Pembina KIR 2005 s/d 2008 Sekolah Indonesia Jeddah
Saudi Arabia
8 Koordinator Lab 2007 s/d 2008 Sekolah Indonesia Jeddah
komputer Saudi Arabia
9 Pembina OSIS SIJ 2005 s/d 2007 Sekolah Indonesia Jeddah
Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan
7
 Saudi Arabia

Catatan :
Lampirkan foto kopi surat keputusan keterangan yang relevan dari pihak yang
berwenang yang telah dilegalisasi oleh atasan

10. Pengharagaan yang relevan dengan bidang pendidikan

a. Penghargaan
Apabila bapak/ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah
tabel berikut ini :

SKOR
PEMBERI
No JENIS PENGHARGAAN TINGKAT*) TAHUN (diisi
PENGHARGAAN Penilai)
1 Science Education Indonesia Toray Nasional 2000
Award Science Foundatin
2 Hadiah Pendidikan Menteri Pendidikan Nasional 2001
Guru Berprestasi Nasional Republik
Dalam Indonesia
Pengembangan
Metode Pembelajaran
dan Penemuan
Teknologi Serba
Guna Bidang
Pendidikan
3
4

Catatan :
*) Kolom tingkat diisi: Kecamatan,kabupaten/kota, nasional atau internasional
Lampirkan sertifikasi /piagam/surat penghargaan yang tertulis pada tabel diatas yang
teleh dilegalisasi oleh atasan

b. Penugasan di Daerah khusus

Apabila Bapak/ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus ( daerah
terpencil/tertinggal / bencana/ konflik/ perbatasan isilah tebel berikut ini

JENIS SKOR
LAMA BERTUGAS
No LOKASI DAERAH (diisi
(MULAI TH….S.D. TH … )
KHUSUS penilai )
1 Sekolah Indonesia Luar Negeri 2005 s/d 2008
Jeddah, Saudi Arabia
2

Catatan :
Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisasi oleh atasan

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam portofolio
ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan
dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum, sesuai
peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Jakarta, 23 Agustus 2008

Peserta sertifikasi

Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan

8
Bahtiar Kholili, S.Pd
NIP/NRK: 132171954/

Instrumen Portofolio Sertifikasi Bagi Guru dalam Jabatan

9