DISUSUN OLEH:
________________________
2009
DAFTAR ISI
Lampiran-Lampiran ................................................................................................
INSTRUMEN PORTOPOLIO
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
2009
IDENTITAS PESERTA
1. Nama
(lengkap dengan gelar akademik ) :
2. Nomor Peserta :
3. NIP / NIK :
4. Pangkat / Golongan :
5. Jenis Kelamin : L/P*)
6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Pendidikan Terakhir :
8. Akta Mengajar : Memiliki / Tidak Memiliki*)
9. Sekolah Tempat Tugas
1) Nama :
2) Alamat Sekolah :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten/Kota :
5) Provinsi :
6) No. Telp. Sekolah :
7) Alamat e-mail :
8) Nomor Statistik Sekolah :
10. Mata Pelajaran / Guru Kelas SD :
11. Beban Mengajar per Minggu :
*)
Coret yang tidak perlu
Mengetahui,
Pengawas Pendidikan
TK /SD dan PLS Kec. …………. Kepala SDN 2 Cibogogirang Penyusun
1
KOMPONEN PORTOPOLIO
1. Kualifikasi Akademik
SKOR
JURUSAN/ TAHUN
NO JENJANG PERG. TINGGI FAKULTAS (diisi
PRODI LULUS
penilai)
a. D4
b. S1
Post.
c. Grad.
Diploma
d. S2
e. S3
WAKTU
NAMA / JENIS SKOR
NO TEMPAT PELAKSANAAN PENYELENGGARA
DIKLAT (diisi penilai)
(......... Jam)
a.
b.
c.
d.
2
3. Pengalaman Mengajar
LAMA MENGAJAR
BIDANG STUDI/
NO NAMA SEKOLAH (mulai tahun ......... s.d.
GURU KELAS
tahun .........)
a.
a. Perencanaan Pembelajaran
SKOR
NO MATA PELAJARAN MATERI/KOMPETENSI SEMESTER TAHUN (diisi
penilai)
1) PKPS
2) B. Indonesia
3) Matematika
4) IPA
5) Seni Budaya
3
b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh kepala
amplop tertutup.
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penelitian dari atasan
terlampir).
amplop tertutup.
4
6. Prestasi Akademik
SKOR
NAMA LOMBA/ WAKTU PENYE
NO TINGKAT (diisi
KEJUARAAN PELAKSANAAN LENGGARA
penilai)
1)
2)
INSTRUKTUR/GURU SKOR
NO MATA PELAJARAN TEMPAT
INTI/TUTOR/PEMANDU (diisi penilai)
1)
c. Pembimbingan Siswa
1) Mendapatkan Penghargaan
b)
c)
d)
e)
f)
5
2) Tidak mencapai juara/mendapatkan penghargaan
b)
a. Karya Tulis
TAHUN SKOR
NO JUDUL JENIS *) PENERBIT
TERBIT (diisi penilai)
1)
2)
3)
4)
5)
6)
b. Penelitian
SKOR
SUMBER STATUS
NO JUDUL TAHUN (diisi
DANA (KETUA/ANGGOTA)
penilai)
1)
2)
6
c. Reviewer buku dan/atau penulis soal EBTANAS/UN
SKOR
NO NAMA KEGIATAN TAHUN (diisi
penilai)
1)
2)
3)
4)
SKOR
TINGKAT
NO JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN*) (diisi
(Inter/Nas/Lokal)
penilai)
a.
7
9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi dibidang pendidikan dan
sosial
a. Pengalaman Organisasi
SKOR
NO NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT*) (diisi
penilai)
1)
2)
3)
SKOR
NO JABATAN TH----S/D TH ---- NAMA SEKOLAH (diisi
penilai)
1)
2)
3)
a. Penghargaan
SKOR
PEMBERI
NO JENIS PENGHARGAAN TINGKAT*) TAHUN (diisi
PENGHARGAAN
penilai)
1)
2)
3)
8
b. Penugasan Di Daerah Khusus
2)
3)
portopolio ini benar-benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian
hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia
____________________________
NIK : ……………………………
9
INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian
Rencana Pelaksanaan Pembelajaran (RPP)
oleh Penilai (Asesor)
IDENTITAS PESERTA
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir perencanaan pembelajaran dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai
berikut:
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik
......................................., ...............................
Penilai,
___________________________
NIP/NIK: :
INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
IDENTITAS PESERTA
Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai
berikut:
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik
I PRAPEMBELAJARAN
1. Memeriksa kesiapan siswa 1 2 3 4 5
2. Melakukan kegiatan apresiasi 1 2 3 4 5
B. Pendekatan/Startegi Pembelajaran
7. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kompetensi
1 2 3 4 5
(tujuan) yang akan dicapai
8. Melaksanakan pembelajaran secara runtut 1 2 3 4 5
9. Menguasai kelas 1 2 3 4 5
10. Melaksanakan pembelajaran yang bersifat kontekstual 1 2 3 4 5
11. Melaksanakan pembelajaran yang memungkinkan
tumbuhnya kebiasaan positif
12. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan alokasi
1 2 3 4 5
waktu yang direncanakan
F. Penggunaan bahasa
21. Menggunakan bahasa lisan dan tulis secara jelas, baik,
1 2 3 4 5
dan benar
22. Menyampaikan pesan dengan gaya yang sesuai 1 2 3 4 5
III PENUTUP
23. Melakukan refleksi atau membuat rangkuman dengan
1 2 3 4 5
melibatkan siswa
24. Melaksanakan tindak lanjut dengan memberikan arahan,
atau kegiatan, atau tugas sebagai bagian 1 2 3 4 5
remidi/pengayaan
Total Skor
Penilai, Penilai,
__________________________ _________________________
NIP : ……………………… NIP : ……………………….
INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
IDENTITAS PESERTA
*)
Coret yang tidak perlu
5
LEMBAR PENILAIAN
Petunjuk
Berilah penilaian kompetensi kepribadian dan sosial guru, dengan cara
melingkari angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai
berikut:
1 = sangat tidak baik/sangat rendah
2 = tidak baik/rendah
3 = kurang baik/kurang tinggi
4 = baik/tinggi
5 = sangat baik/sangat tinggi
______________________ _______________________
NIP : ……………………… NIP : ……………………….
LAMPIRAN
1. Kualifikasi Akademik
LAMPIRAN
2. Pendidikan dan Pelatihan
LAMPIRAN
3. Pengalaman Mengajar
LAMPIRAN
4. Perencanaan dan Pelaksanaan Pembelajaran
LAMPIRAN
5. Penilaian dari Atasan dan Pengawas
LAMPIRAN
6. Prestasi Akademik
LAMPIRAN
7. Karya Pengembangan Profesi
LAMPIRAN
8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah
LAMPIRAN
9. Pengalaman jadi Pengurus Organisasi di Bidang
Pendidikan dan Sosial
LAMPIRAN
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang
pendidikan
KOMPONEN PORTOPOLIO
1. Kualifikasi Akademik
SKOR
PERGURUAN JURUSAN TAHUN
NO. JENJANG FAKULTAS (Diisi
TINGGI PRODI LULUS
Penilai)
a. SLTA
b. D-I
c. D-II
d. D-III
e. D-IV
f. S-1
g. S-2
h. S-3
Foto copy :
Surat Keterangan Kursus Usaha Kesehatan Sekolah 2.1
Piagam Tutor Kejar Paket A 2.2
Piagam Penataran Pegawai RI 2.3
Sertifikat PMP 2.4
Piagam Kadarkum 2.5
Tanda Penghargaan Penataran Peningkatan Kemampuan Profesional Tenaga Kependidikan 2.6
Surat Keterangan Penataran Kurikulum Pendidikan Dasar 30 Jam 2.7
Surat Keterangan Penataran Kurikulum Pendidikan Dasar 30 Jam 2.8
Surat Keterangan Penataran Penyusunan Kisi dan Soal Program Kejar Paket A & B 2.9
Sertifikat Diklat Karya Tulis Ilmiah 2.10
Sertikat Pendidikan Pelatihan Guru SD 2.11
Surat Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) Pelatihan Penyusunan Kurikulum Tingkat Satuan
Pendidikan SD (KTSP - SD) 2.12
3. Pengalaman Mengajar
BIDANG STUDI /
NO. NAMA SEKOLAH LAMA MENGAJAR
GURU KELAS
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Foto copy:
Surat Perintah Penugasan 3.1
Nota Tugas Sementara 3.2
Surat Tugas Sementara 3.3
Alih Tugas/Jabatan di Lingkungan P & K Kabupaten Purwakarta 3.4
Penugasan Alih Tugas Jabatan Kepala Sekolah TK dan SD di Lingkungan Dinas Pendidikan 3.5
Penugasan Alih Tugas Jabatan Kepala Sekolah TK dan SD di Lingkungan Dinas Pendidikan 3.6
b. Pelaksanaan Pembelajaran
Bukti fisik dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian oleh Kepala Sekolah dan atau
pengawas tentang kinerja Bapak/Ibu dalam pelaksanaan pembelajaran di kelas (instrumen
penilaian terlampir).
Lampiran hasil Penilaian Kepala Sekolah dan Pengawas dalam amplop tertutup.
Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) :
.........................................................................................................................................................
(Diisi Penilai)
5. Penilaian dari atasan dan pengawas
Bukti fisik yang dilampirkan berupa dokumen hasil penilaian dari atasan dan pengawas tentang
kompetensi kepribadian dan kompetensi sosial Bapak/Ibu dengan menggunakan format penilaian
atasan (format terlampir).
Lampiran hasil penilaian dari atasan sebagaimana dimaksud di atas dalam amplop.
Skor Pelaksanaan Pembelajaran (diambil dari amplop tertutup) :
...............................................................................................................................................................
(Diisi Penilai)
6. Prestasi Akademik
a. Lomba dan Karya Akademik
SKOR
NAMA LOMBA / WAKTU
NO. TINGKAT PENYELENGGARA (Diisi
KEJUARAAN PELAKSANAAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
b. Karya Monumental
WILAYAH PENGGUNA SKOR
BULAN / TAHUN
NO. NAMA / JENIS KARYA *) KEBERMANFAATAN / (Diisi
DIHASILKAN
SOSIALISASI **) Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
c. Seritifikat Keahlian/Keterampilan dan/atau capaian Skor TOEFL
SKOR
NAMA SERTIFIKAT WAKTU LEMBAGA YANG
NO. TINGKAT*) (Diisi
KEAHLIAN *) PEROLEHAN MENGELUARKAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
d. Pembimbingan Teman Sejawat
INSTRUKTUR/GURU INTI/ SKOR
MATA PELAJARAN /
NO. TUTOR/PEMANDU/PEMBIMBINGAN TEMPAT (Diisi
BIDANG STUDI
GURU YUNIOR/PAMONG PPL Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
e. Pembimbingan Siswa
1.
SKOR
TEMPAT DAN
NO. NAMA KEJUARAAN TINGKAT (Diisi
WAKTU
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
2.
SKOR
LAMA WAKTU
NO. NAMA KEGIATAN TEMPAT (Diisi
PEMBIMBINGAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Foto Copy:
f.
7. Karya Pengembangan Profesi
a. Karya Tulis
SKOR
TAHUN
NO. JUDUL JENIS PENERBIT (Diisi
TERBIT
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
b. Penelitian
SKOR
SUMBER STATUS
NO. JUDUL TAHUN (Diisi
DANA KEANGGOTAAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e. Dst.
c. Review buku dan/atau penulis soal EBTANAS
SKOR
JUDUL TAHUN (Diisi
NO.
Penilai)
a. EM
b.
c.
d.
e.
Foto Copy
b. Pengalaman Mendapat Tugas Tambahan
SKOR
NO. JABATAN TH – SD TH- NAMA SEKOLAH (Diisi
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Foto Copy:
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan
a. Penghargaan
SKOR
JENIS PEMBERI
NO. TINGKAT *) TAHUN (Diisi
PENGHARGAAN PENGHARGAAN
Penilai)
a.
b.
c.
d.
e.
Foto Copy: