5

BUKTI FISIK KOMPONEN

STANDAR SARANA DAN PRASARANA
(SARPRAS)

NOMOR BUTIR : 66 - 90
JUMLAH BUTIR : 25
BOBOT KOMPONEN : 11
JUMLAH BOBOT : 77
 BUKTI FISIK
KOMPONEN V STANDAR SARANA PRASARANA

BUKTI FISIK NOMOR 66

1. Luas lahan sekolah : …………….. m²

Jumlah rombingan belajar : …………….. kelas
Jumlah siswa per rombel : …………….. siswa
2. Rasio luas lahan dengan jumlah siswa :
a. Sekolah yang jumlah siswanya 15 s.d 28 per rombel.
1) Bangunan berlantai : ……………..
2) Rasionya : ……………..
b. Sekolah yang jumlah siswanya kurang dari 15 per rombel.
1) Bangunan berlantai : …………….
2) Rasionya : …………….

BUKTI FISIK NOMOR 67

PENGAMATAN LINGKUNGAN SEKOLAH

SEKOLAH/ MADRASAH : ……………………..

N Unsur Lingkungan Sekolah Ada Tidak Diskripsi Ket.

o
1 2 3 4 5 6
A Tingkat Kesehatan
1. Kebersihan lingkungan
2. Peresapan air
3. Pembuangan sampah
4. …

B Tingkat Keselamatan
1. Pagar keliling
2. Pintu gerbang
3. …

C Tingkat Kemudahan Akses

1. Transportasi
2. Listrik
3. Telephon
4. …

D Tingkat Penyelamatan
1. Alat pemadam kebakaran
2. Penangkal petir
3. …
BUKTI FISIK NOMOR 68

N Unsur Lingkungan Tingkat Ada Tidak Diskripsi Ket.

o
1 2 3 4 5 6
A Strategisitas
1. Jarak rumah dengan sekolah
2. Berada di lingkungan : sawah/
ladang/ pemukiman/ pasar/…
3. Jangkauan lokasi dengan alat
transportasi
4. …

B Kenyamanan
1. Tenang
2. Ramai/ bising
3. …

C Keamanan
1. Rawan bencana
2. …

D Kesehatan
1. Pencemaran
2. …

Purworejo, …………………….
Kepala Sekolah

NIP.
BUKTI FISIK NOMOR 69

1. Sekolah berada di lokasi sesuai dengan peruntukan.

2. Memiliki sertifikat tanah, jika milik sendiri.
3. Surat izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah.
4. Memiliki Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB).
BUKTI FISIK NOMOR 70

Luas lantai sekolah memenuhi ketentuan minimal

1. Jumlah siswa 15 s.d 28 orang per rombel.
- 6 rombel : 3,8 m²/per siswa (lantai 1), 4,2 m²(lantai 2).
- 7-12 rombel : 3,3 m²/per siswa (lantai 1), 3,6 m² (lantai 2).
2. Jumlah siswa kurang dari 15 orang per rombel.
- 6 rombel : 4,00 m²/per siswa (lantai 1), 4,6 m² (lantai 2).
- 7-12 rombel : 6,70 m²/per siswa (lantai 1), 7,3 m² (lantai 2).

BUKTI FISIK NOMOR 71

1. Kondisi bangunan sekolah stabil dan kokoh.

2. Dilengkapi dengan system pencegahan kebakaran dan petir.

BUKTI FISIK NOMOR 72

Memiliki 4 jenis sanitasi sebagai syarat kesehatan.

1. Air bersih.
2. Saliran air limbah.
3. Tempat sampah.
4. Saluran air hujan.

BUKTI FISIK NOMOR 73

Ventilasi udara memadai, tidak lembab, dan pencahayaan memadai sehingga ruang
kelas cukup terang.

BUKTI FISIK NOMOR 74

1. Memiliki instalasi listrik dengan daya 900 watt atau lebih.

2. Arsip rekening listrik.

BUKTI FISIK NOMOR 75

Memiliki izin mendirikan bangunan (IMB) dan izin penggunaan bangunan sesuai
dengan peruntukannya.
BUKTI FISIK NOMOR 75

PEMELIHARAAN BERKALA BANGUNAN GEDUNG

SEKOLAH DASAR/ MADRASAH : ………………………….
TAHUN PELAJARAN : ………………………….

Pemelihara Jumlah Asal

No Jenis Pemeliharaan Pelaksanaan
Ringan Berat Dana Dana
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengecatan
2 Perbaikan pintu
3 Perbaikan lantai
4 Perbaikan jendela
5 Perbaikan kerangka atap
6 …

Purworejo, ……………….
Kepala Sekolah

NIP.
BUKTI FISIK NOMOR 77

Memiliki izin mendirikan bangunan (IMB) dan izin penggunaan bangunan sesuai dengan
peruntukannya.

DATA PRASARANA YANG MEMENUHI KETENTUAN

UKURAN LUAS MINIMUM
SEKOLAH/ MADRASAH : ……………………………
TAHUN PELAJARAN : …………………………....

No Jenis Ruang Luas Ruang Minimum Ada Tidak Kondisi

1 2 3 4 5 6
1 Ruang Kelas 5 x 6 = 30 m²
2 Perpustakaan 5 x 6 = 30 m²
3 Laboratorium IPA 5 x 6 = 30 m²
4 Ruang Pimpinan 3 x 4 = 12 m²
5 Ruang Guru 4 x 8 = 32 m²
6 Tempat Ibadah 3 x 4 = 12 m²
7 Ruang UKS 3 x 4 = 12 m²
8 Jamban 1 x 2 = 2 m²
9 Gudang 3 x 6 = 18 m²
10 Ruang Sirkulasi Lebar = 1,8 m, tinggi = 2,5 m
11 Tempat untuk Luas = 3 ,²/siswa
a. Bermain Jumlah siswa < 180 orang
Luas minimum 540 m²
b. Olahraga Luas = 20 x 15 m = 300 m²

Purworejo, ……………….

Kepala Sekolah

NIP.

BUKTI FISIK NOMOR 78

Syarat-syarat ruang kelas antara lain :
1. Jumlah ruang sama dengan jumlah rombel.
2. Kapasitas maksimum untuk 28 siswa per kelas.
3. Rasio minimum ruang kelas.
a. Satu rombel yang jumlahnya siswanya < 15 orang = 2 m² per siswa
b. Luas maksimum = 5 m x 6 m = 30 m²
4. Memiliki jendela yang memungkinkan cukup pencahayaan.
5. Memiliki pintu yang memadai lebarnya, dan dapat dikunci.
6. Memiliki perlengkapan kelas antara lain :
a. Kursi dan meja, untuk siswa dan guru.
b. Almari.
c. Rak untuk menyimpan hasil karya siswa.
d. Papan panjang ukuran 60 cm x 200 cm.
e. Media pembelajaran, alat peraga.
f. Papan tulis ukuran 90 cm x 200 cm.
g. Perlengkapan lain : tanda kesetiaan, administrasi dinding, kalender, jam dinding,
tempat sampah, tempat cuci tangan, kotak kontak.

BUKTI FISIK NOMOR 79

Syarat-syarat ruang perpustakaan antara lain :

1) Luas minimum = 5m x 6 m = 30 m2.
2) Memiliki jendela untuk member pencahayaan.
3) Letaknya stategis, mudah dijangkau oleh siswa.
4) Sarana yang harus dimiliki.
a. Buku : teks pelajaran, panduan pendidik, pengayaan, referensi, dan sumber
belajar lain.
b. Perabot : rak buku, rak majalah, rak surat kabar, meja dan kursi baca, kursi kerja,
meja sirkulasi, almari catalog, almari, papan pengumuman, meja multimedia.
c. Media pendidikan, peralatan multi media : minimum satu set computer (CPU),
monitor minimum 15 inci, printer), TV, radio, pemutar VCD/DVD.
d. Perlengkapan lain : buku inventaris, tempat sampah, kotak kontak, jam dinding.

BUKTI FISIK NOMOR 81

Pemanfaatan buku : kondisi buku sesuai dengan Permendiknas, tidak hanya disimpan
di rak buku, tetapi benar-benar dimanfaatkan oleh guru dan siswa.
BUKTI FISIK NOMOR 82

SARANA LABORATORIUM IPA

No Jenis Rasio Diskripsi Ada Tidak
1 2 3 4 5 6
A PERABOT
Almari 1 bh/set Kuat, stabil, aman, untuk
menyimpan alat.

B PERALATAN PENDIDIKAN
1 Model kerangka manusia 1 bh/set Tinggi minimum 125 cm,
mudah dibawa.
2 Model tubuh manusia 1 bh/set Tinggi minimum 125 cm, dapat
diamati dengan mudah, dapat
dibongkar pasang.
3 Globe 1 bh/set Diameter min 40 cm, ada
penyangganya, dapat diputar.
4 Model tata surya 1 bh/set Dapat mendemonstrasikan
terjadinya gerhana.
5 Kaca pembesar 6 bh/set
6 Cermin datar 6 bh/set
7 Cermin cekung 6 bh/set
8 Cermin cembung 6 bh/set
9 Lensa datar 6 bh/set
10 Lensa cekung 6 bh/set
11 Lensa cembung 6 bh/set
12 Magnet batang 6 bh/set Dapat mendemonstrasikan
gaya magnet.
13 Poster IPA : 1 bh/set
a. Metamorfosis
b. Hewan langka
c. Hewan dilindungi Jelas terbaca dan berwarna
d. Tanaman hias Indonesia Ukuran minimum A1
e. Contoh ekosistem
f. Sistem-sistem
pernafasan hewan

Ket : Dilampiri buku inventaris

 BUKTI FISIK No. 80

RASIO JUMLAH BUKU PELAJARAN DENGAN JUMLAH SISWA

SEKOLAH/MADRASAH : ……………………….
TAHUN PELAJARAN : ……………………….

Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6

No Buku Mata Pelajaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Rasio Rasio Rasio Rasio Rasio Rasio
Buku Siswa Buku Siswa Buku Siswa Buku Siswa Buku Siswa Buku Siswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Pendidikan Agama
2 PKn
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 IPA
6 IPS
7 Senbuket
8 Penjaskes
9 Bahasa Jawa
10 Bahasa Inggris

Keterangan : Purworejo, …………………..

Dilampiri buku investaris masing-masing kelas Kepala Sekolah

NIP.
BUKTI FISIK NOMOR 83

RUANG PIMPINAN

No Jenis Rasio Diskripsi Ada Tidak

1 2 3 4 5 6
1 Ruang Kepala Sekolah 3 x 4 = 12 m² Mudah diakses, dapat dikunci,
dilengkapi sarana.
2 Meja dan kursi 1 set Kuat, stabil, aman.
3 Kursi dan meja tamu 1 set Kuat, stabil, aman, mut untuk 5
orang.
4 Almari 1 set Kuat, stabil, aman.
5 Papan statistik 1 set Ukuran min 1 m², kuat, stabil,
aman
6 Symbol kenegaraan 1 set Bendera, gambar presiden,
gambar wapres, Garuda
Pancasila.
7 Tempat sampah 1 buah
-
8 Mesin ketik/computer 1 set
-
9 Feling cabinet 1 buah
-
10 Brangkas 1 buah
-
11 Jam dinding 1 buah
-

BUKTI FISIK NOMOR 84

No Jenis Rasio Diskripsi Ada Tidak

1 2 3 4 5 6
1 Ruang guru 4 x 8 = 32 m² Mudah diakses, dapat dikunci,
dilengkapi sarana.
2 Kursi dan meja guru 1 set x sejumah guru Kuat, stabil, aman.
3 Almari 1 buah Kuat, stabil, aman.
4 Papan statistic 1 buah Kuat, stabil, aman.
5 Papan pengumuman 1 buah Kuat, stabil, aman.
6 Tempat sampah 1 buah -
7 Tempat cuci tangan 1 buah -
8 Jam dinding 1 buah -
9 Penanda waktu/bel 1 buah -
Ket : Dilampiri Kartu Inventaris Ruang (KIR)
BUKTI FISIK NOMOR 85

TEMPAT IBADAH

No Jenis Rasio Diskripsi Ada Tidak

1 2 3 4 5 6
1 Ruang ibadah 4 x 3 = 12 m² Kuat, stabil, aman
2 Almari/Rak 1 buah Kuat, stabil, aman
3 Perlengkapan ibadah 1 set Disesuaikan dengan kebutuhan
4 Kitab suci 10 buah -
5 Jam dindng 1 buah -

BUKTI FISIK NOMOR 86

No Jenis Rasio Diskripsi Ada Tidak

1 2 3 4 5 6
1 Ruang UKS/M 4 x 3 = 12 m² Kuat, stabil, aman
2 Tempat tidur 1 set Kuat, stabil, aman.
3 Almari 1 buah Kuat, stabil, aman dan dapat
dikunci.
4 Meja 1 buah Kuat, stabil, aman.
5 Kursi 2 buah Kuat, stabil, ama.
6 Catatan kesehatan sekolah 1 set Terdokumen dengan baik.
7 Perlengkapan PPPK 1 set Tidak kadaluwarsa.
8 Tandu/dragbar 1 buah -
9 Selimut 1 buah -
10 Tendimeter 1 buah -
11 Thermometer badan 1 buah -
12 Timbangan badan 1 buah -
13 Pengukur tinggi badan 1 buah -
14 Tempat sampah 1 buah -
15 Tempat cuci tangan 1 buah -
16 Jam dinding 1 buah -
17 Poster kesehatan 1 set -

BUKTI FISIK NOMOR 87

 JAMBAN SEKOLAH

No Jenis Rasio Diskripsi Ada Tidak

1 2 3 4 5 6
1 Jamban untuk
a. Siswa putera 1 : 50 Kuat, stabil, aman
b. Siswa puteri 1 : 50 Kuat, stabil, aman
c. Guru dan penjaga 1 buah Kuat, stabil, aman
2 Luas bangunan
Jamban 1 unit 1 x 2 = 2 m² Kuat, stabil, aman, berdinding, beratap,
dapat dikunci, mudah dibersihkan dan
tersedia air bersih.
3 Kloset jongkok 1 buah/ruang Saluran berbentuk leher angsa.
4 Tempat air 1 buah/ruang Volume air minimum 200 liter air bersih.
5 Gayung 1 buah/ruang -
6 Gantungan pakaian 1 buah/ruang -
7 Tempat sampah 1 buah/ruang -

BUKTI FISIK NOMOR 88

GUDANG SEKOLAH

No Jenis Rasio Diskripsi Ada Tidak

1 2 3 4 5 6
1 Luas gudang 3 x = 18 m²
2 Almari 1 buah Kuat, stabil, aman. Ukuran memadai
untuk menyimpan alat-alat dan arsip
berharga.
3 Rak 1 buah Kuat, stabil, aman. Ukuran memadai
untuk menyimpan alat OR, kesenian, dan
ketrampilan.

BUKTI FISIK NOMOR 89


No Jenis
1 2
1 Ukuran ruang sirkualasi
2 Fungsi dan kondisi
3 Koridor
4 Bangunan bertingkat
5 Tangga pada bangunan
bertingkat
6 Ruang sirkulasi vertika
BUKTI FISIK NOMOR 90
RUANG SIRKULASI
Rasio Diskripsi Ada Tidak
3 4 5 6
Lebar = 1,8 m Luas minimum = 30% dari laus total
Tinggi = 2,5 m bangunan.
1 buah 1. Menghubungkan ruang-ruang dengan
baik.
2. Beratap, mendapat pencahayaan,
dan penghawaan yang cukup.
1 buah 1. Tanpa dinding.
2. Lantai atas bangunan bertingkat
dilengkapi pagar pengaman dengan
tinggi 90-110 m.
Dilengkapi tangga, bangunan dengan
panjang 30 m lebih minimum dua tingkat.
1. Jarak tempuh terjauh untuk mencapai
tangga tidal lebih dari 25 m.
2. Lebar tangga q,5 m, tinggi – 17 cm,
lebar anak tangga = 25-30 cm,
pegangan tangan tinggi 85-90cm.
3. Anak tangga lebih dari 16 dilengkapi
dengan bordes.
Dilengkapi dengan pencahayaan dan
penghawaan yang cukup.
 TEMPAT BERMAIN/BEROLAHRAGA

No Jenis Rasio Diskripsi Ada Tidak

1 2
1 Fungsi
2 Luas jalan
3 Tempat olahraga
4 Tempat bermain
5 Tiang bendera dan
benderanya
6 Peralatan bola volley
7 Peralatan sepak bola
8 Peralatan senam
9 Peralatan ateletik
10
Pealatan seni budaya
11
Peralatan ketrampilan
12
Pengeras suara
13
Tape recorder
3 4 5 6
- Untuk bermain, berolahraga, penjas,
upacara, dan kegiatan
ekstrakurikuler.
3 m2/siswa 540 m2 3 m2 kali jumlah siswa untuk siswa
kurang 180 orang.
20 m x 15 m Permukaan datar, drainase baik,
tidak ada pohon tidak ada saluran
benda-benda yang mengganggu.
1 bidang
Ditanami pohon perindang, tidak
untuk parkir.
1 buah
Tinggi sesuai ketentan, dicat putih.
1 set
Minimum 6 buah bola
1 set
Minimum 6 buah bola
1 set
Matras, peti loncat, tali loncat,
simpai, bola plastic, tongkat.
1 set
KIT Atletik, lembing, cakram, peluru,
1 set tongkat estafet, bak loncat.
1 set Disesuaikan sengan potensi SD
1 set Disesuaikan dengan potensi SD
1 buah -
-