LEMBAR OBSERVASI

SANITASI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

Nama Sekolah : ........................................................................................

Alamat Sekolah : ........................................................................................
Kepala Sekolah : ........................................................................................
Jumlah Tenaga Pendidik dan Kependidikan : ........................................................................................
Jumlah Murid : ........................................................................................

Ruang Yang Ada Di Sekolah :

No. Nama Ruangan Ad Tidak Jumlah Ruangan
a
1. Ruang Kelas
2. Ruang Kepala Sekolah
3. Ruang Guru/Kantor
4. Ruang TU
5. Ruang UKS
6. Ruang Ibadah
7. Kantin atau Warung Sekolah
8. Toilet
9. Gudang
10. Perpustakaan
11. Lapangan
 LEMBAR OBSERVASI SANITASI SEKOLAH

NO. VARIABEL YANG DIAMATI YA TIDAK KET.

LOKASI SEKOLAH
1. Tidak berdekatan dengan sumber pencemaran
atau TPA sampah 500 m
2. Tidak terletak di daerah rawan bencana
3. Jauh dari jaringan listrik tegangan tinggi
minimal 0,5 km
4. Jauh dari jalan raya (bebas polusi)
5. Tidak pada wilayah yang rawan banjir
TOTAL
KONSTRUKSI BANGUNAN
A. Atap dan talang
1. Atap terbuat dari bahan yang kuat
2. Atap tidak bocor
3. Berwarna terang
4. Bebas serangga dan tikus
5. Kemiringan cukup
6. Talang tidak bocor
7. Talang bebas dari perindukan nyamuk 
TOTAL
B. Langit-langit
1. Kuat
2. Berwarna terang
3. Mudah dibersihkan
4. Tinggi langit-langit minimal 3 m dari
permukaan lantai
TOTAL
C. Dinding
1. Terbuat dari bahan yang kuat dan kokoh
2. Permukaan rata dan halus
3. Bersih
4. Tidak lembab
5. Warna dinding terang
TOTAL
D. Lantai
1. Kuat/utuh/kedap air
2. Bersih
3. Permukaan rata dan tidak retak
4. Tidak licin
5. Mudah dibersihkan
6. Pertemuan dinding dan lantai berbentuk
konus/lengkung
7. Berwarna terang
TOTAL
E. Pintu
1. Terbuat dari bahan yang kuat
2. Dapat mencegah masuknya serangga,
tikus, dan binatang pengganggu lainnya
3. Dapat dibuka dan ditutup
4. Dapat dikunci dengan baik
TOTAL
F. Jendela
1. Terbuat dari bahan yang kuat
2. Dapat mencegah masuknya serangga, tikus,
dan binatang pengganggu lainnya
3. Dapat dibuka dan ditutup
4. Dapat dikunci dengan baik
TOTAL
RUANG BANGUNAN
A. Ruang Kelas
1. Kepadatan ruang kelas minimal 1,75
m²/siswa
2. Jarak papan tulis dengan meja siswa yang
paling depan minimal 2,5 meter dan yang
paling belakang maksimal 9 meter 
3. Lantai di depan papan tulis ditinggikan 40 cm
dari lantai sekitarnya
4. Lantai kedap air, rata dan tidak licin
5. Ruangan bersih dan tidak lembab
6. Pencahayaan terang tidak menyilaukan
7. Meja dan kursi terbuat dari bahan yang kuat,
tidak mudah patah dan ergonomis
8 Tersedia tempat cuci tangan dengan air yang
mengalir di setiap ruangan (min. 1 tempat
cuci untuk 2 ruangan) dan Tersedia sabun
cuci tangan
TOTAL
B. Ruang Guru
1. Pencahayaan terang
2. Lantai kedap air, rata, dan tidak licin
3. Ruangan tidak lembab
4. Bersih
5. Terdapat meja/kursi baca
6. Rasio 1:25 orang
TOTAL

KANTIN ATAU WARUNG SEKOLAH

1. Tersedia tempat mencuci peralatan makan
dan minum
2. Tersedia etalase tempat makanan siap saji
dan makanan dalam kemasan/bungkus/sachet

3. Tersedia tempat mencuci tangan bagi
 pengunjung
4. Tersedia penutup makanan untuk makanan
siap santap
5. Tersedia meja/kursi untuk makan
6. Bersih
7. Tersedia tempat sampah yang tertutup
8. Lokasi dari TPS sementara min. berjarak 20
m
TOTAL
FASILITAS SANITASI SEKOLAH
A. Air Bersih
1. Memenuhi syarat kualitas fisik (warna, bau,
rasa)
2. Jarak sumur/sarana air bersih dengan sumber
pencemar min. 10 m
3. Dilakukan pengambilan sampel air bersih
min. 2 x setahun
4. Pipa distribusi tidak bocor
5. Penampungan tertutup
TOTAL
B. Toilet
1. Letak harus terpisah dari ruang lainnya
2. Dinding dilapisi porselin/keramik setinggi 2
m
3. Dinding berwarna terang
4. Ventilasi harus berhubungan langsung
dengan udara luar
5. Pencahayan terang
6. Terpisah antara laki-laki dan perempuan
7. Proporsi jumlah WC
 1 WC untuk 40 siswa
 1 WC untuk 25 siswi
8. Tersedia lubang penghawaan
9. Lantai toilet bebas dari genangan air dan
tidak licin
10. Bak penampung air tidak bocor, tidak
berlumut, kedap air, dan tidak ada jentik
nyamuk
TOTAL
C. SPAL (Sarana Pembuangan Air Limbah)
1. Saluran SPAL kedap air dan tertutup
2. Mengalir dengan lancar dan tidak
menimbulkan bau
TOTAL
D. Sarana Pembuangan Sampah
1. Terdapat kotak sampah di masing masing
ruangan
2. Tempat sampah tertutup
3. Tersedia TPS untuk memudahkan
 pengangkutan ke TPA
TOTAL
SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH
1. Tersedia ruang ibadah
2. Dilengkapi pagar
3. Pagar kuat dan aman
4. Pintu pagar dapat dibuka/ditutup/dikunci
dengan baik
5. Ada tanaman hias
6. Halaman selalu dalam keadaan bersih, dan
tidak becek 
7. Tersedia parkir kendaraan
8. Ada tempat untuk upacara
9. Tersedia SPAH yang meresap ke dalam tanah
atau dialirkan ke saluran umum
TOTAL
BEBAS JENTIK NYAMUK
1. Lingkungan sekolah bebas jentik nyamuk

2. Disetiap ruagan harus terang setiap hari

3. PSN 1 kali seminggu
4. Mengosongkan bak jika liburan panjang
5. Pengamatan jentik secara berkala 1 kali
seminggu
TOTAL

TABEL HASIL PENGUKURAN

No Jenis Pengukuran Alat Ukur NAB Hasil Satuan

. Pengukuran
1. Pencahayaan Lux Meter 100 lux .... Lux
23 - 26
Suhu dan Thermo- ᵒC
2. ᵒC ....
Kelembaban Hygrometer 40 – 60%
%
3. Angka Bebas Jentik Pipet dan Senter 0 .... Jentik