CHECK LIST SANITASI PEMUKIMAN

NO Lokasi 1. Tidak terletak pada daerah bekas TPA (Tempat Pembuangan Akhir) atau tambang. 2. Tidak terletak pada daerah rawan bencana alam seperti : Bantaran sungai, aliran lahar, tanah longsor, gelombang tsunami, daerah gempa, dsb 3. Tidak terletak pada daerah rawan kecelakaan dan daerah kebakaran seperti jalur pendaratan penerbangan 4. Penerangan dengan intensitas cukup VARIABEL YANG DI AMATI YA TIDAK KETERANGAN

Konstruksi, Ruang dan Bangunan Bangunan 5. 6. Luas bangunan 21 m3 untuk 3 -4 orang Tinggi / jarak dari lantai ke atap 2,7 meter 7. 8. Luas kamar 3 x 3 meter untuk 2 orang Bangunan dilengkapi dengan penangkal petir 9. Pagar kuat dan kokoh

10. Dalam 1 unit hunian, terdapat : a. Ruang KM/WC b. Ruang dapur c. Ruang keluarga d. Kamar tidur Lantai 11. Kuat / utuh, kedap air, rata dan tidak licin serta mudah dibersihkan

12. Bersih tidak terlihat sampah 13. Tidak ada debu pd dinding dan meja 14. Bagian yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan terjadinya

genangan air (miring ke arah saluran pembuangan) Dinding 15. Bertembok / berplester semen 16. Berwarna terang 17. Mudah dibersihkan 18. Tidak ada retakan Atap 19. Langit-langit tertutup 20. Atap dilengkapi dengan plafon yang terbuat dari :Triplek, Asbes, Anyaman bambu dan Lain lain. 21. Atap tidak bocor 22. Platfon berwarna terang dan bersih 23. Mudah dibersihkan Langit langit 24. Tinggi langit-langit minimal 2,7 meter dari lantai 25. Kuat dan mudah dibersihkan 26. Berwarna terang Jendela 27. Jendela terbuat dari : kaca nako, kaca permanen, kayu, dll 28. Masuk sinar matahari dari jendela 29. Jendela mudah dibersihkan Pintu 30. Pintu terbuat dari bahan : kayu kuat dan kokoh, fiber, dll

31. Pintu dilengkapi dengan engsel diluar 32. Pintu dilengkapi dengan kawat kasa Ventilasi dan Jendela 33. Tidak ada debu pada jendela dan ruangan 34. Ventilasi 10 % dari luas ruangan (5% jika tidak ditutup pada malam hari) 35. Terdapat ventilasi buatan (exhaust fan / AC) 36. Udara yang masuk tidak tercemar 37. Ventilasi dilengkapi dengan kawat kassa 38. Terjadi pertukaran udara dengan baik Konstruksi balkon, beranda dan talang 39. Tidak ada genangan air 40. Tidak terdapat jentik di pot-pot dan tempat lainnya 41. Mudah dibersihkan 42. Terdapat cahaya yang cukup Lingkungan 43. Lingkungan bersih tidak terlihat sampah 44. Lingkungan tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/berkembang biaknya serangga atau binatang pengganggu 45. Terdapat halaman dan / atau tempat parkir 46. Terdapat lampu penerang yang mencukupi. 47. Mampu menampung kendaraan penghuni dan pengunjung.

Sanitasi Penyediaan Air Bersih 48. Tempat penampungan air tertutup 49. Kualitas air secara fisik : 50. 51. 52. a. Tidak Berbau b. Tidak Berasa c. Tidak Berwarna

53. Jarak dengan sumber pencemar > 11 meter 54. Sumber air bersih : a. PDAM b. Air tanah 55. Jarak sumber air bersih dengan saluran pipa pembuengan limbah >10 m 56. Pipa pendistribusian air bersih tidak bocor Vektor dan Binatang Pengganggu 57. Pada saluran pembuangan : a. Terdapat perangkap binatang b. Tidak terdapat lalat c. Tidak ada tanda-tanda tikus d. Tidak terlihat sarang kecoa 58. Pada tempat pewadahan : a. Tidak terdapat lalat b. Tidak terlihat sarang kecoa c. Indeks lalat kurang dari 20 ekor 59. Pada TPS : a. Tidak terlihat sarang kecoa b. Tidak terdapat lalat c. Tidak ada tanda-tanda tikus 60. Pada lingkungan : a. Dilakukan foging pada jangka

waktu tertentu b. Adanya kerja bakti dengan

jangka priode tertentu Sampah 61. Terdapat container sampah 62. Konstruksi container sampah a. Kuat b. Kedap air c. Tertutup d. Volume mencukupi e. Mudah di bersihkan f. Permukaan rata 63. Tempat sampah berbentuk konus (tidak bersudut) 64. Terdapat pengolahan limbah padat (seperti pemisahan sampah organiknonorganik) 65. Tempat sampah dilapisi kantong plastik 66. Tempat sampah tidak bocor 67. Terdapat sarana dan prasarana yang lengkap seperti alat angkut, pengki, sapu, dll 68. Terdapat rambu-rambu atau larangan buang sampah sembarangan 69. TPS selalu rutin dibersihkan atau diangkut ke TPA 70. Tempat sampah sesuai dengan kapasitas Sarana Pembuangan Limbah Rumah Tangga 71. Terdapat sarana pembuangan air limbah 72. Sarana pembunagn limbah rumah tangga menggunakan :

a. Pipa / Paralon b. Cerobong asap c. Lain lain......... 73. Tedapat sarana pengelolaan limbah sendiri 74. Memiliki jamban 75. Terdapat septic tank Sarana dan Prasarana 76. Memiliki taman bermain untuk anak, sarana rekreasi keluarga dengan kontruksi yang aman dari kecelakaan 77. Drainase : a. Mengalir dengan baik

b. Tertutup dengan rapih c. Tidak berbau

d. Tidak terdapat adanya sampah 78. Kontruksi jalan tidak membahayakan kesehatan 79. Kontruksi trotoar jalan tidak membahayakan pejalan kaki dan penyandang cacat 80. Terdapat jembatan yang diberi pagar pengaman 81. Lampu penerangan jalan tidak menyilaukan 82. Memiliki akses terhadap sarana pelayanan umum dan sosial 83. Terdapat pepohonan untuk penghijauan di sekitar rusun

TABEL PENGUKURAN INSPEKSI SANITASI LINGKUNGAN

No. Pengukuran Lokasi

: :

NO 1 2 3 4 5

JENIS PARAMETER Suhu Kelembapan Pencahayaan Kebisingan Debu

ALAT UKUR Termometer Hygrometer Lux meter Sound level meter HVS

HASIL PENGUKURAN . . . . .

SATUAN C Rh (%) Lux dB Mg/m3

No. Pengukuran Lokasi

: :

NO 1 2 3 4

JENIS PARAMETER Suhu Kelembapan Pencahayaan Kebisingan

ALAT UKUR Termometer Hygrometer Lux meter Sound level meter

HASIL PENGUKURAN . . . .

SATUAN C Rh (%) Lux dB Mg/m3

Debu

HVS

KUISIONER
KUISIONER SANITASI LINGKUNGAN PEMUKIMAN I. DATA UMUM Nama Pekerjaan Umur Jenis Kelamin Pendidikan : : : : : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT II. DATA KHUSUS 1. SAMPAH A. PENGETAHUAN 1. Apakah yang anda ketahui tentang sampah ? a. Semua buangan yang berbentuk padat termasuk buangan yang berasal dari perkantoran b. Barang yang sudah tidak berguna lagi c. Barang yang ditumpuk diluar rumah

2. Menurut anda bagaimana syarat tempat sampah yang baik ? a. Tertutup, kedap air dan kontruksinya kuat b. Terbuka, tidak kedap air dan terbuat dari kardus c. Kantong plastic

3. Menurut anda apa tujuan menggunakan tempat sampah ? a. Menghindari bersarangnya lalat dan tikus serta menghindari bau sampah b. Memudahkan petugas pengangkut sampah c. Agar mudah dibuang

4. Menurut anda bagaimanakah cara membuang sampah yang baik ? a. Sampah basah dan sampah kering dipisah b. Sampah basah dan sampah kering dicampur c. Tidak tahu

5. Apa yang anda ketahui tentang akibat buruk yang ditimbulkan oleh sampah ? a. Dapat menimbulkan penyakit, bau tidak sedap dan vektor penyakit b. Menimbulkan bau yang tidak sedap c. Membuat pemandangan sekitar menjadi tidak bagus

6. Apa yang saudara ketahui tentang pemanfaatan sampah ? a. Sampah dapat dijadikan berbagai kegunaan seperti pupuk kompos ataupun kerajinan lainnya b. Sampah dapat dijadikan kompos c. Sampah dapat dijual

7. Apa yang saudara ketahui tentang sampah organik ? a. Sampah yang dapat membusuk atau terurai b. Sampah yang berasal dari makhluk hidup c. Sampah kotoran hewan

8. Apa yang saudara ketahui tentang sampah anorganik ? a. Sampah yang tidak dapat membusuk atau terurai b. Sampah plastik c. Sampah yang berasal dari sisa produksi

9. Apa yang saudara ketahui tentang pemanfaatan sampah organik ? a. Sampah dapat diolah menjadi pupuk kompos b. Sampah dapat dibakar c. Sampah dapat dibuat kerajinan tangan

10. Apa yang saudara ketahui tentang pemanfaatan sampah anorganik ? a. Sampah dapat didaur ulang menjadi berbagai barang yang berguna b. Sampah dapat digunakan kembali c. Sampah dapat dibakar

B.

SIKAP 1. Setujukah anda bila ada tempat sampah disetiap rumah ? a. Setuju b. Ragu - ragu c. Tidak setuju

2. Setujukah anda bila pengangkutan sampah dilakukan setiap hari ? a. Setuju b. Ragu - ragu c. Tidak setuju

3. Setujukah anda jika setiap warga memisahkan sampah rumahnya masingmasing antara sampah basah dan sampah kering ? a. Setuju b. Ragu ragu c. Tidak setuju

4. Setujukah anda jika petugas kebersihan sampah harus menggunakan pakaian kerja dan alat pelindung diri ? a. Setuju b. Ragu ragu c. Tidak setuju

5. Setujukah anda menggunakan tempat sampah yang terpisah antara sampah basah dan sampah kering ? a. Setuju b. Ragu ragu c. Tidak setuju

6. Setujukan anda bila setiap rumah memiliki alat alat kebersihan ? a. Setuju b. Ragu ragu c. Tidak setuju

7. Setujukah anda bila sampah rumah tangga yang bersifat organik dimanfaatkan menjadi kompos ? a. Setuju b. Ragu ragu c. Tidak setuju

8. Setujukah bila dilingkungan saudara mempunyai TPS umum yang baik sesuai standarisasi sanitasi ? a. Setuju b. Ragu ragu c. Tidak setuju

9. Setujukah bila dilingkungan saudara terdapat fasilitas untuk pengolahan sampah ? a. Setuju b. Ragu ragu c. Tidak setuju

10. Setujukah bila setiap minggu diadakan kerja bakti dilingkungan saudara ? a. Setuju b. Ragu ragu c. Tidak setuju

C. TINDAKAN 1. Kemana kah anda membuang sampah setiap harinya ? a. Tempat sampah b. Kantong plastik c. Kantong terbuka 2. Apa yang anda lakukan jika sampah di sekitar rumah berceceran ? a. Diambil dan dibuang ke tempat sampah b. Menyuruh orang lain untuk mengambil sampah c. Membiarkan saja

3. Apakah anda memisahkan sampah basah dan sampah kering ? a. ya b. Kadang-kadang c. Tidak

4. Jika dalam melakukan pengangkutan sampah, petugas kebersihan sering tidak menggunakan APD, apa yang anda lakukan ? a. Memberi saran b. Menegurnya c. Membiarkan saja

5. Apa yang saudara lakukan setelah membuang sampah ? a. Mencuci tangan dengan sabun b. Mengibaskan tangan c. Langsung mengerjakaan pekerjaan lain

6. Apa yang anda lakukan, jika ada orang yang membuang sampah di xxx di sembarang

tempat?
a. Menegur. b. Memberi denda c. Membiarkan saja

7. Dimanakah anda membuang sampah diwilayah Rusun xxx ? a. Di tempat sampah b. Di pot tanaman c. Di sembarang tempat

8.

Apa yang saudara lakukan jika ada sampah yang berserakan dan belum diangkut? a. Langsung dibersihkan dan di buang di TPS b. Menyuruh orang untukmembersihkan c. Dibiarkan saja

2.

PENYEDIAAN AIR BERSIH A. PENGETAHUAN 1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan air bersih ? a. Air yang telah memenuhi syarat kesehatan yang dapat dipergunakan sehari-hari b. Air yang bersih dan sejuk c. Air yang berwarna putih

2. Menurut anda, apakah syarat fisik air bersih ? a. Tidak berbau, tidak berwarna dan tidak berasa b. Tidak berbau dan tidak berasa c. Berwarna dan tidak berasa

3. Menurut anda, apakah akibatnya bila anda mengkonsumsi air yang tidak memenuhi syarat kesehatan ? a. Dapat menimbulkan gangguan kesehatan b. Tidak berpengaruh dengan gangguan kesehatan c. Air terasa tidak enak apabila dikonsumsi

B. SIKAP 1. Setujukah Anda jika diadakan pengukuran kualitas air bersih disekitar Rusun xx? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda jika diadakan pengawasan kualitas air bersih di Rusun xxx? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

3. Apakah anda setuju air yang tidak bagus dapat mengganggu kesehatan? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

C. TINDAKAN 1. Apakah pernah melakukan pengawasan terhadap kualitas air bersih dilingkungan Rusun Harum ? a. Pernah b. Belum pernah c. Tidak pernah

2. Apa yang anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara sifat fisik (berasa, berbau, berwarna)? a. b. c. Pernah Belum pernah Tidak pernah

3. Apakah anda sering melakukan pembersihan pada torren dan gronteng? a. b. c. Pernah Belum pernah Tidak pernah

2. PENGELOLAAN SAMPAH A. PENGETAHUAN 1. Menurut anda, apakah yang dimaksud dengan sampah ? a. Segala zat padat / semi padat yang dibuang atau terbuang, yang sudah tidak terpakai lagi yang dapat membusuk maupun mudah membusuk kecuali kotoran manusia b. Segala sesuatu benda yang terdapat di tempat sampah c. Benda yang sudah dibuang

2. Menurut anda, apakah dampak yang ditimbulkan oleh sampah yang menumpuk ? a. Adanya vektor pengganggu sehingga dapat menimbulkan penyakit berbasis lingkungan b. Dapat menimbulkan pencemaran udara dan pengelihatan c. Dapat menimbulkan pencemaran suara

3. Menurut anda, apakah ciri-ciri fisik tempat sampah yang baik ? a. Kuat, kokoh, dan kedap air b. Kuat, besar dan mahal c. Ringan, warna bagus, dan tidak kedap air

B. SIKAP 1. Setujukah Anda, jika penampungan sampah dibuat terpisah antara sampah basah dengan sampah kering ? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda jika pengangkutan sampah pemnukiman dilakukan setiap hari ? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

3. Apakah anda setuju bila ada sangsi atau denda untuk orang yang memebuang sampah sembarangan ? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

C. TINDAKAN 1. Apakah pernah melakukan pengawasan terhadap kualitas air bersih dilingkungan Rusun xxx? a. Pernah b. Belum pernah c. Tidak pernah

2. Apa yang anda pernah melakukan uji kualitas air bersih secara sifat fisik (berasa, berbau, berwarna)? a. b. c. Pernah Belum pernah Tidak pernah

3. Apakah anda sering melakukan pembersihan pada torren dan gronteng? a. b. c. Pernah Belum pernah Tidak pernah

3.

PENGELOLAAN LIMBAH CAIR A. PENGETAHUAN 1. Menurut anda apa yang dimaksud dengan air limbah? a. Air yang membawa bahan terlarut atau bahan yang tersuspensi yang berasal dari pemukiman. b. Air yang didalamnya terdapat sampah-sampah. c. Air yang sudah kotor.

2. Menurut anda, apakah penting adanya sistem pembuangan air limbah? a. Penting b. Ragu-ragu c. Tidak penting

3. Menurut anda, berasal dari manakah sumber air limbah yang berada di xxxx? a. Hasil buangan aktivitas atau kegiatan masyarakat yang berada di Rusun Kebon Kacang b. Air bekas cucian dan air bersih c. Sampah-sampah berserakan

B. SIKAP 1. Setujukah Anda jika dibangun Sistem Pembuangan Air Limbah di lingkungan Rusun xxx? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda jika pembuangan air kotor? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

dilakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap saluran

3. Setujukah anda jika saluran pembuangan air kotor diberi lubang pengontrol ? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

C. TINDAKAN 1. Apa yang anda lakukan apabila septictank sudah penuh? a. Mengecek dan segera menyedot dengan menggunakan jasa penyedotan septictank b. Mengecek saj

c. Membiarkannya

2. Apa yang anda lakukan apabila saluran wc tersumbat? a. Mengecek dan segera membersihkan dengan alat penyedot kotoran b. Menyiram terus menerus menggunakan air c. Membiarkannya

3. Apakah anda pernah membuang sampah yang sulit terurai ke dalam lubang wc ? a. Tidak pernah b. Belum pernah c. Pernah

4.

PENGEENDALIAN VEKTOR A. PENGETAHUAN 1. Menurut anda, bagaimana cara pengendalian serangga (kecoa) atau tikus ? a. Dengan cara memberantas serangga atau tikus dengan bahan-bahan kimia yang sesuai kadar dosisnya b. Dengan cara menggunakan perangkap-perangkap alat serangga c. Dengan cara menutup tempat-tempat serangga

2. Menurut anda, dimanakah serangga (kecoa) atau tikus berkembangbiak ? a. Pojok atau dipinggir-pinggir tembok dengan pencahayaan yang gelap b. Di pinggir-pinggir tembok dengan pencahayaan yang terang c. Di tengah-tengah ruangan dengan pencahayaan yang kurang terang

3. Menurut anda, penyakit apa yang ditimbulkan dari serangga (kecoa) atau tikus ? a. Diare dan keracunan b. Kembung c. Flu burung

B. SIKAP 1. Setujukah Anda bila di lingkungan Rusun xxx dilakukan penyuluhan tentang PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

2. Setujukah Anda bila di lingkungan Rusun xxx dilakukan pembersihan ditempat yang menjadi perkembangbiakan tikus, kecoa, dan nyamuk ? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

3. Setujukah anda, jika dilakukan pengendalian terhadap hewan penggangu (vektor)? a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju

C. TINDAKAN 1. Berapa kali seminggu anda menguras bak mandi dan membersihkan kamar mandi? a. b. c. 1 X seminggu 2 X seminggu > 2 minggu

2. Apabila di lingkungan Rusun xxx diadakan penyuluhan tentang PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) apakah anda akan mengikutinya? a. Mengikutinya dan melaksanakanny b. c. Mengikutinya tapi tidak melaksanakannya Tidak perduli

3. Apa yang anda lakukan jika terdapat vektor (Tikus, Kecoa, Lalat)? a. b. c. Sesegera mungkin melakukan pengendalian vektor Memasang perangkap Dibiarkan saja

5 PENYEHATAN UDARA A. PENGETAHUAN

1. Apa yang anda ketahui tentang ventilasi? a. Media pertukaran udara di dalam ruangan b. Tempat masuknya binatang penganggu c. Pelengkap estetika rumah

2. Bagaimana ciri ventilasi yang baik? a. Ditempatkan berhadapan antara 2 dinding ruangan b. Ditempatkan di bagian depan rumah saja c. Ditempatkan di atas jendela

3. Penyakit apa saja yang disebabkan kualitas udara yang kurang baik? a. ISPA,TBC, Bronkhitis b. Batuk, Bersin-bersin, Asma c. Diare, sakit kepala, panas dalam

B. SIKAP 1. Setujukah anda apabila ventilasi dibersihkan setiap hari? a. Setuju b. Kurang Setuju c. Tidak Setuju 2. Setujukah anda apabila ada orang yang merokok di dalam rumah anda? a. Setuju b. Kurang Setuju c. Tidak Setuju

3. Setujukah anda apabila kebersihan udara rumah dapat mempengaruhi kesehatan penghuninya? a. Setuju b. Kurang Setuju c. Tidak Setuju

C. TINDAKAN 1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah anda? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak

2. Berapa intensitas anda membersihkan ventilasi? a. Setiap hari b. Seminggu sekal c. Sebulan sekali

3. Apakah setiap hari anda melakukan pengepelan lantai? a. Ya b. Kadang-kadang c. Tidak